经峡部开窗椎管减压术与椎板切除减压术治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较

罗玉华 许德智 徐正宽

脊髓胸腰段因为解剖位置的特殊性，该部位骨折在骨科极为常见，手术是主要的治疗方式，然而术式选择目前仍然存在较大的争议[1,2]。目前，经椎弓根螺钉器械的后路手术因其视野暴露充分，解剖结构简单，脊柱稳定可靠，对重要脏器血管损伤风险小等优点被视为胸腰椎爆裂性骨折早期手术的主要方法，但后路手术如何选择减压方式需进一步深入研究[3，4]。本次研究选取82 例行手术治疗的胸腰椎爆裂骨折患者，旨在探讨经峡部开窗椎管减压术与椎板切除减压术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年2 月至2020 年2 月期间在永康市骨科医院进行手术治疗的82 例胸腰椎爆裂骨折患者为研究对象，其中男性47 例、女性35 例；年龄22～72 岁，平均年龄（58.94±8.10）岁；伤后至本院就诊时间1～9 h，平均（4.11±0.37）h；致伤原因：车祸伤39 例、坠落伤23 例、压砸伤9 例、摔伤5 例、其他原因6 例；合并伤：肋骨骨折8 例、胫腓骨骨折6 例、跟骨骨折7 例；损伤节段分布：胸11 有4 例、胸12 有21 例、腰1 有32 例、腰2 有25 例；美国脊髓损伤协会（Ameican spinal injury association，ASIA）神经功能分级：A 级14 例、B 级3 例、C 级25 例、D 级39 例、E 级1 例。纳入标准为：①影像学检查显示胸腰椎爆裂骨折；②在伤后1 周内行手术治疗；③临床资料完整；④无手术禁忌证；⑤受伤前未合并腰背痛、神经功能障碍。并剔除：①存在严重精神疾病者；②存在严重心脏、肺、肝、肾等脏器损伤者；③合并传染疾病、恶性肿瘤、严重血液疾病、严重骨质疏松者；④影像学检查提示病理性骨折者；⑤既往有胸腰椎手术史者；⑥脊柱发育异常者；⑦哺乳期或妊娠期特殊人群；⑧中途退出研究者。根据随机数字表法将其分为实验组和对照组，各41 例。两组一般资料见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 方法 患者取俯卧位，腹部适当悬空，协助骨折复位，在C形臂线机下定位骨折椎体并做好标记，常规术区消毒铺巾，以伤椎棘突为中心作正中心切口，长约14～15 cm，逐层切开皮肤、皮下组织至棘突，随后紧贴棘突两侧方向切开棘突骨膜和胸腰背筋膜，沿椎板骨膜两侧剥离椎旁肌，充分显露伤椎及临近棘突、椎板、关节突，利用自动牵开器牵开，观察伤椎的骨折与移位情况。确定螺钉置入点，其中胸椎段应用Ryo-Comilel 法确定，腰椎段应用Weinstein 法确定，用手钻钻孔，并掌握好合适的SSA角（胸椎5°～10°，腰椎10°～15°）及TSA角（与椎板垂直），钻孔方向、SSA 角、TSA 角依据术前CT 扫描结果确定，钻孔深度约为4 cm，换椎弓根探查椎管壁四周均为骨质时可确认安全，再插入克氏针一枚，钻孔处用骨蜡封闭止血。依据此方法在伤椎相临椎体钉入4 枚定位针，定位均完成后，用C 形臂线机摄片进行侧位观察，确认定位针的位置及方向是否准确，确认无误后拔除定位针置入相应的椎弓根螺钉。

实验组行经峡部开窗椎管减压处理。实验组患者轴向撑开拧紧螺帽固定，根据骨折块的具体情况选择单侧或双侧开峡部开一骨窗进行探查减压。开窗的具体位置参考术前CT 检查显示伤椎位置而定。具体操作：利用手掌力量高速应用手钻磨钻或椎板咬骨钳去除椎板峡部外缘部分骨质，骨窗大小约1 cm×1 cm，骨窗大小视情况可根据手术操作空间酌情扩大缩小，同时除去上关节突尖部，但是不破坏关节突关节结构，扩大椎间孔。C 形臂线机摄机评估显示伤椎高度与脊柱正常序列恢复满意，手术完成，对伤口采取常规方式进行冲洗，棘突两侧各放置1根引流管，逐层缝合切口。

对照组行椎板切除减压处理，根据术前CT扫描检查椎管受侵范围，椎弓根钉杆系统撑开固定之后切开单侧或双侧椎板行椎管减压，切除范围参考前CT 检查显示椎管受损范围。对骨折脱位和爆裂骨折伤及损伤突关节的患者取自体骼骨和切除下来的椎板、棘突行小关节间植骨，以重建脊椎的稳定性。C 形臂线机摄机评估显示伤椎高度与脊柱正常序列恢复满意，手术完成，常规冲洗伤口，棘突两侧各放置1根引流管，逐层缝合切口。

术后24 h 内监测患者生命体征，术后24 h 记录引流量及液体颜色，当24 h 内引流量＜30 ml 时拔除引流管；术后常规进行抗生素抗感染、营养神经、止痛等对症处理；伤口隔1～3 d 换药；管床护士定期帮助下肢功能差的患者翻身，预防褥疮；给予利伐沙班预防深静脉血栓；根据患者恢复情况制定康复训练计划，出院后随访12 个月，并定期复查标准正侧位X 线光片、CT 平扫及三维重建等相关检查评估骨折复位情况。

1.3 观察指标 ①评价两组患者的围术期指标：包括手术时间、术中失血量、术后24 h 引流管引流量、住院时间。②评价两组患者的影像学指标：包括伤椎前缘高度比（anterior edge height ratio of injured vertebrae，RAVA）、Cobb 角、椎管侵占率，采用标准正侧位X 线光片、CT 平扫及三维重建进行测量，于患者术前、术后3 d 各进行一次测量。③评价两组患者术前术后的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和ASIA 评分分级。ASIA 评分分级标准：A 级：为完全性损伤：骶4、骶5 无任何感觉及运动功能；B 级：为不完全性损伤：神经平面以下包括骶4、骶5 有感觉功能，但无运动功能；C 级：为不完全性损伤：有运动功能保留，一半以上的关键肌肉肌力＜3 级；D 级：为不完全性损伤：有运动功能保留，一半以上的关键肌肉肌力≥3 级；E 级：为正常：感觉和运动功能均正常[5]。④观察两组患者的并发症：记录术后1 个月内并发症发生情况，包括切口感染、椎间隙感染、麻木无力等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用方差分析和t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较见表2

表2 两组围术期指标比较

由表2 可见，实验组患者术中出血量、术后24 h引流管引流量低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=12.29、14.82、3.04，P均＜0.05），两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（t=0.57，P＞0.05）。

2.2 两组影像学评价指标比较见表3

表3 两组影像学评价指标比较

由表3 可见，两组患者术前RAVA、Cobb 角、椎管侵占率比较，差异均无统计学意义（t分别=0.61、0.74、0.38，P均＞0.05）；两组术后3 d RAVA、Cobb角、椎管侵占率均较术前明显改善（t分别=14.52、21.37、37.91、17.25、11.76、22.19，P均＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（t分别=0.47、0.61、0.75，P均＞0.05）。

2.3 两组VAS评分比较见表4

表4 两组患者VAS评分比较/分

由表4可见，两组患者手术前后VAS评分比较，差异有统计学意义（F=14.73，P＜0.05）；两组患者术后7 d、术后1 年VAS 评分均较术前明显降低，且术后1 年VAS 评分均较术后7 d 降低（t分别=7.15、15.38、8.35、17.54、5.64、7.12，P均＜0.05）。两组术前、术后7 d VAS 评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.38、0.51，P均＞0.05），实验组患者术后1 年VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（t=3.84，P＜0.05）。

2.4 两组ASIA评分分级比较见表5

表5 两组患者术前、术后1年ASIA评分分级比较/例

由表5 可见，两组患者术后1 年ASIA 评分分级均较术前明显改善（χ2分别=6.38、4.97，P均＜0.05），但两组术后1 年ASIA 评分分级比较，差异无统计学意义（χ2=0.83，P＞0.05）。

2.5 并发症发生比较 两组患者均获得随访，随访期间均未出现手术切口感染、肺部感染、椎间隙感染、下肢深静脉血栓形成等。对照组患者在随访期间出现腰背疼痛9 例（21.95%），实验组出现腰背疼痛5 例（12.20%），劳累后加重，休息后可得到缓解。两组患者随访期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.41，P＞0.05）。

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折行后路手术治疗中如何选择减压方式是学术界研究的重点与难点[6，7]。目前，临床上主要的减压方式有椎板切除减压术、轴向撑开间接减压两种[8]。本次研究中采用椎弓根螺钉固定的基础上，行轴向撑开“间接减压”，同时设计椎板外侧峡部开窗的办法，用特殊设计“L”型工具对椎管内的骨块进行推压复位，使其在保证椎管减压效果的前提下，最大程度维持脊柱后柱稳定性，并与椎板切除减压术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果进行比较，旨在探讨经峡部开窗椎管减压术的可行性。

本次研究结果显示，两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；行经峡部开窗椎管减压术治疗患者的术中出血量、术后24 h 引流管引流量、住院时间均低于行椎板切除减压术治疗患者（P均＜0.05）。结果提示虽然经峡部开窗椎管减压术与椎板切除减压术之间手术时间无明显差异，但前者术中出血量、术后24 h 引流量均要低于后者，原因可能是经峡部开窗椎管减压术操作比椎板切除减压术更为精细，耗费时间更长，但椎板切除后一般需进行后外侧植骨也同样耗费时间，所以两者手术时间差异并不明显[9,10]。相比切除部分骨质开窗，切除椎板及磨出植骨床等操作对患者造成的创伤更大，术中失血量明显增多，在一定程度导致患者恢复缓慢，延长了住院时间[11,12]。同时，本次研究还发现，两组患者术后3 d 的RAVA、Cobb 角、椎管侵占率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），结果表明通过峡部开窗椎管减压的方式也可以获得与椎板切除减压术相同的效果，且随访1 年期间均完整取出内固定器，未见螺钉钛棒松动、断裂等，说明经过峡部开窗椎管减压的方式安全可靠。术后随访1 年发现，行经峡部开窗椎管减压术治疗患者的VAS 评分明显低于行椎板切除减压术治疗患者（P＜0.05），可能与手术中切除脊柱后方韧带复合体等稳定结构，肌肉失去附着点，后外侧融合效果不佳有关[13,14]。此外，本次研究还发现，两组术后随访1 年发现ASIA 评分分级均较术前明显改善（P＜0.05）；两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果表明胸腰椎爆裂骨折患者经过经峡部开窗椎管减压术治疗后，椎管空间均可以得到一定的恢复。但由于本次研究存在样本量少、观察时间短等局限性，有待加大样本量、延长随访时间进一步研究来证实。

综上所述，后路手术方式在胸腰椎爆裂骨折患者骨折复位、神经功能恢复方面疗效确切，其中经峡部开窗椎管减压术不仅能达到椎板切除减压术相似的效果，且在减少术中出血量、术后引流量、缩短住院时间、改善远期疼痛等方面效果更明显，安全可靠。