腔镜辅助下耳后发际线内入路腮腺良性肿瘤切除案例报道*

汪旭，李超，周雨秋，蔡永聪，宁玉东，姜健，孙荣昊，汪茂林，税春燕

610041 成都, 四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈肿瘤外科(汪旭、李超、周雨秋、蔡永聪、宁玉东、姜健、孙荣昊、税春燕);614000 四川 乐山，武警四川省总队医院 耳鼻咽喉科(汪茂林)

腮腺肿瘤是唾涎腺肿瘤中最常见的，约80%的腮腺肿瘤为良性[1]，外科手术切除是该疾病主要的治疗手段[2]。从1823年报道第一例腮腺肿瘤切除术成功实施以来，该术式已经过一系列的改进和优化，可在根治肿瘤同时兼顾患者容貌外观、功能及生活质量[3-4]。课题组早期对腮腺肿瘤包膜特征及术式改良做过系统研究，发现腮腺改良部分浅叶切除术(modified partial superficial parotidectomy，MPSP)通过对传统“S型”切口改良，从耳屏前绕过耳垂至乳突区行“Face-Lift”除皱切口，在兼顾肿瘤根治的同时可以显著改善患者颜面外观[5-8]。然而，经过改良的开放手术依旧会在颜面部遗留疤痕，不能满足疤痕体质及容貌外观要求较高患者的需求。因此，临床上一直探索一种颜面部无痕的外科方式以兼顾此类患者的需求。随着内镜技术及设备的不断完善及拓展，其在头颈部肿瘤的根治效果和安全性逐步得到业界认可。然而，全腔镜非颜面区腮腺肿瘤切除报道仍比较少见，本文总结近期完成的1例发际线内全腔镜辅助下腮腺肿瘤及部分腺体切除如下。

1 病例资料

患者男，57岁，因“发现右侧上颈部肿块1年余”于2021年10月25日就诊于四川省肿瘤医院头颈外科。入院专科查体：颈软，右上颈部可触及肿块，约3.0 cm×3.0 cm，质硬，边界清，活动度可。入院后彩超提示：右侧腮腺内查见数个低回声结节，较大者边界较清，形态规则，CDFI：内未见明显血流信号。右侧腮腺内低回声结节，倾向良性(图1A)。CT提示：右胸锁乳突肌外侧紧贴右侧腮腺下缘见不规则软组织肿块影，呈结节融合状，较大截面大小约2.2 cm×2.5 cm，病灶增强呈不均匀强化，与腮腺组织分界欠清，邻近右侧颈外静脉受压变窄。左侧腮腺未见异常密度影。诊断：考虑肿瘤可能，系腮腺来源?淋巴结转移灶?结合其他检查(图1B)。排除手术禁忌症后于2021年10月29日行腔镜下经耳后发际线内入路腮腺及肿物探查切除术+腔镜下颈深肿块切除术。本新技术已通过四川省肿瘤医院伦理委员会审批。手术过程：常规全身麻醉，消毒铺巾，仰卧位，肩部垫高，头向健侧稍偏，做患侧发际线内顺发际线走形弧形切口，长约4.0 cm，切开皮肤，皮下，向前翻开皮瓣(图2)，置入拉钩建立手术腔隙，显露胸锁乳突肌，顺肌肉浅面分离向前显露腮腺下极及肿瘤，在腺体下极寻找下颌后静脉，顺静脉向上分离，在下颌角下方区域寻找与之交叉的面神经下颌缘支(图3)。顺下颌缘支向前分离，行面神经顺行解剖，注意解剖保护神经，分离神经尽量使用腔镜分离钳钝性分离,减少能量器械导致的神经热损伤。神经解剖同期将肿瘤连同部分腺体下极腺体一并完整切除(图4A)。冲洗，术腔留置负压引流(图4B)。术中冰冻提示(右腮腺肿块及部分腺体)Warthin瘤(腺淋巴瘤)，手术时间约90 min，术中出血量30 mL。术后病理：(右侧腮腺肿块及部分腺体)Warthin瘤(腺淋巴瘤);另见淋巴结1枚，其内可见异位的涎腺组织，灶区伴嗜酸性变。患者术后恢复良好，美观效果好，术后2日出院。

图1 肿瘤的影像资料

图2 患者的手术前图片

图3 患者的术中手术图片

图4 患者的手术后图片

2 讨 论

涎腺肿瘤中腮腺肿瘤最为常见，约80%的腮腺肿瘤为良性，约20%为恶性[1]。针对腮腺肿瘤治疗的手段常为外科手术切除[2]，从1823年Bernard[3]创先实施了腮腺肿瘤切除术开始，后手术方式逐渐演变为：腮腺肿瘤的剜除术、腮腺浅叶切除术、腮腺全切术以及腮腺的部分切除术等。1956年Perzik[4]针对腮腺肿瘤单纯行肿瘤的剜除术提出质疑，该术式虽有利于保护面神经，但术中肿瘤易残留导致复发。本研究组早期研究证实：在肿瘤最大径小于4 cm的情况下，手术的安全切缘为1 cm；对于肿瘤直径超过4 cm的腮腺肿瘤，手术方式应为腮腺浅叶切除术[5-6]。腮腺手术常见的并发症包含：Frey综合征、耳廓区麻木感、颜面部外形改变等。传统的腮腺外科手术切口设计为耳屏前切口向下延至颌后区绕过下颌角向前至颌下区形成S形，可以良好地显露手术视野行腺体及肿瘤切除，但由于切口外显，常遗留疤痕影响美观。课题组早期研究报道MPSP手术通过对传统“S型”切口的改良，切口从耳屏前绕过耳垂至乳突区行“Face-Lift”除皱切口，此切口通过主观与客观评估均较传统切口在外观上具有显著的改善[7-8]。然而，改良“Face-Lift”切口仍需要在面部外显区域遗留手术切口疤痕，对于疤痕体质或美观要求较高的患者仍无法做到颜面部“无痕”的需求。同时，采取传统的手术切口，术中游离皮瓣显露肿瘤及腮腺腺体会造成手术区域创面大，手术中的出血量较多，影响手术视野，一定程度上不利于面神经分支的保护，且术后的恢复时间相对较长。 Moori等[9]对腔镜辅助腮腺手术与传统腮腺切除术的文献进行了Meta分析，证明了腔镜辅助下完成手术的优势，其能有效减少手术出血量，同时术后并发症也相对发生较少，最为重要的优点是患者术后颜面部美容的改善。在手术中借助腔镜设备的“放大作用”条件下，能够清晰探查肿瘤、面神经分支的解剖位置，达到精准化的操作，避免对面神经分支的损伤以及周围重要组织的损伤，在保证手术效果的基础上达到对肿瘤的根治。同时也有相关研究证实在超声刀辅助下开展腔镜下腮腺肿瘤切除术具有术野更加清晰，出血更少，从而更有利于保护面神经，降低面神经分支损伤的风险[10]。近年来，伴随着快速康复外科理论和腔镜技术的成熟[11]，腔镜辅助下完成头颈部肿瘤切除技术在临床工作中已完全成熟开展，例如本中心开展的腔镜辅助下经腋窝入路甲状腺癌切除术已完全开展临床实践工作，该术式与传统开放手术相比具有胸锁乳突肌后缘入路组中央区完整显露率更高、淋巴结清扫数目更多等优势[12]。并且在此基础上总结手术技术难点归纳手术步骤等，发布了李式六步法—腔镜辅助下经腋窝入路甲状腺肿瘤切除术[13]。国外学者Lin等[14]于2000年首次报道了采取腔镜辅助下的改良S形切口完成16例腮腺肿瘤切除术，尽管改良后的手术切口有所缩小，但手术切口仍然在患者的外显部位可见。2011年国内学者[15]将手术切口设计在下颌角下方约2.0 cm与皮肤自然皮纹一致处，手术切口长度约3.0 cm，采取腔镜辅助下完成腮腺肿瘤手术，虽然该手术将手术切口缩短且手术位置下移至颌下区，但手术切口仍然在外显部位；为了进一步改良该术式，Chen等[16]将手术切口设计在耳垂后沟，长度约2.0～2.5 cm，采取腔镜辅助下完成腮腺肿瘤的切除术，尽管该术式将手术切口设计在耳后位置，但手术切口同样位于人体外显部位，无法达到真正意义上体表无疤手术。本案例中，我们将手术切口进一步的后延，把手术切口设计在耳后发际线处，利用患者术后头发的自然遮盖能力遮挡手术切口，达到术后体表的无痕。腔镜辅助下发际线内切口，将切口完全设计在发际线内，颜面部无切口，美观效果极佳。通过利用腔镜的放大作用，将重要结构如细小的面神经下颌缘支充分放大，提升肉眼识别能力；通过精细化的解剖分离使得手术变得细腻、精准，结合超声刀等能量器械做到手术全程无缝线结扎，几乎“无血化”肿瘤切除，肿瘤完整切除的同时既符合患者美容需求，又符合快速康复的目标。但考虑到掌握腔镜辅助下完成肿瘤切除术的技术难度较高，学习曲线时间较长，正常的解剖结构在腔镜显示下与传统开放手术存在差异，寻找面神经分支难度上升，建议在临床开展工作中应熟练掌握该技术后才得以开展；同时该术式作为一种新的外科治疗模式，临床工作中还需要系统性回顾分析接受该术式患者出现神经并发症、Frey综合征发生率、肿瘤复发、疤痕等指标，与传统术式比较分析后得出更有利的临床证据。同时需个体化针对有美观要求的患者开展该术式。

结合如今推广“生物—心理—社会”新的治疗模式下，作为头颈外科医生我们需要在达到肿瘤根治的基础下，兼顾患者美观需求以及追求微创快速康复的新的外科理念。因此，腔镜辅助下耳后发际线内手术入路腮腺良性肿瘤切除作为一种新兴的替代手术方式应运而生，该技术提供了更清晰的手术视野和手术操作的准确性，同时最大限度地降低手术带给患者的创伤，提高了患者的整体美观和患者满意度。

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