肛瘘复发患者与治愈患者的肛门括约肌及肛瘘相关参数比较：基于肛周MRI图像*

邹琪琦，陈步强，朱静怡，杨达成，徐进，汪庆明△

1上海中医药大学附属第七人民医院肛肠科 上海 200137

2上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 201203

3上海市浦东新区中医院肛肠科 上海 200200

4上海市宝山区中西医结合医院肛肠科 上海 201901

肛瘘是常见的肛肠疾病之一，也是难治性疾病之一，有文献报道其年发病率高达（6.8～10）/10万[1-2]。肛瘘术后复发率和并发症发生率较高，部分难治性高位复杂性肛瘘的术后复发率可达30%以上[3]。肛瘘复发与肛门失禁是肛瘘治疗中的棘手问题[4-5]。关于肛瘘复发的影响因素，根据目前的研究大致可分为两大类：一类是与患者个体相关的因素，比如性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、炎性肠病史及所接受的手术治疗方式等[3,6-9]；另一类是疾病固有特点，比如肛瘘高度、内口位置、病灶累及范围等[3,10-11]。随着医学影像学技术的发展，肛周MRI广泛应用于肛瘘的诊断，肛瘘的发生发展与肛门括约肌的关系正进一步为人们所了解[12-13]。此外，肛门括约肌作为肛瘘疾病发展过程中关系最为密切的肌肉组织[14]，也可能对肛瘘复发有影响。本研究结合肛瘘患者肛周MRI图像测量结果，分析复发患者与治愈患者的肛门括约肌及肛瘘相关参数是否存在差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月至2018年6月于上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科住院手术治疗且术前完善肛周MRI检查的421例肛瘘患者的临床资料，患者随访资料完整。随访时间为1～3个月，创面愈合且无异常分泌物者视为治愈；术后3个月创面未愈或仍有脓性分泌物者，或3个月内有再次同点位计划外肛瘘手术者视为复发。截至2018年9月，复发患者为64例（15.2%）。复发患者与治愈患者的性别、年龄、体质量指数资料见表1。

表1 复发患者与治愈患者的一般资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：诊断肛瘘明确，术前完善肛周MRI检查。排除标准：（1）既往有肛门部手术或外伤史（肛周脓肿引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾病；（3）特殊原因所致肛瘘（结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等），或因恶性肿瘤破溃而形成的肛瘘；（4）合并直肠阴道瘘；（5）内科基础疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。

1.3 数据测量方法

本研究用于比较分析的数据均基于肛周MRI图像测得。

（1）肛门括约肌相关参数（图1）：包括肛门内、外括约肌厚度以及肛门内外括约肌间隙距离。测量方法：取T1WI横断面图像，在由近心端层面至远心端层面推移过程中可见肛门内外括约肌间隙的第一张图像上进行测量，肛门内括约肌和肛门外括约肌厚度取截石位3点或9点位（优先取正常一侧的测量数据，下同）；肛门内外括约肌间隙距离的测量取截石位12点、3点/9点、6点位共三个点位。研究计划拟定由两位研究者分别进行测量，并取两个测量值的平均值用于分析，当两个测量值差距大于0.2 mm时，请第三位研究者进行测量，剔除距离三个测量值中位数差距较大的一个测量值后，再取余下两个测量值的平均值用于分析。

图1 测量肛门括约肌相关参数的示意图

（2）肛瘘相关参数（图2）：包括肛瘘高度及内口高度。测量方法：取T1WI冠状面图像，测量肛瘘累及范围及内口位置至外括约肌皮下部下端的垂直距离，在图像由腹侧面至背侧面的层面推移过程中渐次测量，取可测量到的垂直距离最大值。研究计划拟定由两位研究者分别进行测量，并取两个测量值的平均值用于分析，当两个测量值差距大于0.5 mm时，请第三位研究者进行测量，剔除距离三个测量值中位数差距较大的一个测量值后，再取余下两个测量值的平均值用于分析。

图2 测量肛瘘相关参数的示意图

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行数据分析。计数资料以（n）表示。计量资料采用M（QL，QU）表示，用非参数检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发患者与治愈患者的肛门括约肌相关参数比较

复发患者的肛门内外括约肌间隙侧方距离及肛门内括约肌厚度大于治愈患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两者肛门内外括约肌间隙的前侧、后侧距离及肛门外括约肌厚度比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2 复发患者与治愈患者的肛门括约肌相关参数比较 mm，M（QL，QU）

2.2 复发患者与治愈患者的肛瘘相关参数比较

复发患者的肛瘘高度及内口高度大于治愈患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 复发患者与治愈患者的肛瘘相关参数比较 M（QL，QU）

3 讨论

肛瘘的诊治一直以来都是困扰临床医师的难题，其复发率高，给患者带来很大的痛苦，尤其是高位的经括约肌型肛瘘和范围较大的马蹄形肛瘘。肛周被多个间隙以及不同的肌肉组织所包围，共同构成了复杂的盆底结构[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的组织间隙，穿行规律尚未得以明确。要对肛瘘明确诊断，尤其是对复杂性肛瘘，体格检查固然重要，但是借助一定的影像学检查手段才能够提供更多的诊断信息，以避免盲目治疗、不恰当治疗。而又正是由于盆底结构复杂，感染灶和肛周组织联系十分密切，在治疗肛瘘的过程中难免会损伤到正常的肛周组织，此时不得不考虑对肛门功能实施保护，在这种前提下，对于彻底清除感染灶以及闭合内口有一定的影响。在肛瘘的诊断方面，肛周MRI的应用在其中发挥了重要的辅助作用，有效减少了由于诊断困难而增加复发率的情况，在明确肛瘘累及的肌肉组织及间隙后，临床医师所要考虑的是选择合适的手术方式以及入路以试图降低复发率。由此，从肛周MRI图像角度分析肛瘘病灶特点或可为选择合理的手术方式及引流切口提供依据，有助于降低复发率。

在本研究中，对421例肛瘘患者的肛瘘相关参数及肛门括约肌相关参数资料进行分析，分析前述参数指标是否存在差异，结果显示复发患者的肛门内括约肌厚度大于治愈患者。肛门内括约肌厚度可能通过影响内口的闭合而影响肛瘘的复发，目前临床中处理内口的方法主要有黏膜瓣推移术、内括约肌瓣推移术，或者通过内口的高位肛瘘挂线术、低位肛瘘内括约肌切开术[5]。推移术可能在术后因脱线而使肛瘘复发，而肛门内括约肌较厚的患者在日常排粪过程中肌肉活动度也相对较大，引起的肌肉张力较大，造成脱线的可能性也更大；而挂线术和内括约肌切开术术后对肛门内括约肌造成较大的损伤，愈合相对缓慢，一定程度上增加了肛瘘患者的复发风险。对于肛门内括约肌较厚的肛瘘患者，处理内口时应尽量选择稳固的推移术，也要注意尽量减少对肛门内括约肌的损伤。

此外，本研究结果提示复发患者肛门内外括约肌间隙侧方距离大于治愈患者，肛门内外括约肌间隙可能影响肛瘘感染灶的穿行而影响肛瘘的复发。肛门两侧均为松软的脂肪组织，肛门内外括约肌在此处的活动度较大[13,15]，感染灶可能在此处随着括约肌的运动而向周围播散，导致肛瘘的形成更为复杂，给治疗过程中彻底清除感染灶增加了难度，同时，也反映出侧方的括约肌间隙可能是肛瘘脓液引流的重要通道。同时，我们的研究还发现复发患者的肛瘘高度及内口高度均大于治愈患者，但这两者影响患者复发的原因也可能与增加了手术难度有关。需要指出的是，在本研究中进行分析的对象是总体肛瘘患者，并未就各肛瘘类型及疾病复杂程度等因素进行亚组分析，而患者既往肛瘘手术治疗史也可能会对复发有影响，还需要基于本研究结果进行更为深入的研究探讨。

基于本研究认为，肛瘘复发患者与治愈患者的肛瘘高度、内口高度、肛门内括约肌厚度及肛门内外括约肌间隙侧方距离存在差异，这些指标均可能对肛瘘形成的复杂程度及治疗难度有影响，从而也影响着肛瘘的复发风险。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。