经肛加固缝合吻合口在腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中的疗效分析*

张海，陈述，张进，周庆，徐三荣

江苏大学附属医院普外科 江苏镇江 212001

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中绝大部分属于低位及超低位直肠癌[1-2]，传统治疗方式以腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）为主，而永久性结肠造口使得患者术后生存质量大大降低[3]。近年来，随着外科技术的发展，超低位直肠癌保肛手术成为可能。然而，由于吻合口位置低、吻合口浆肌层包埋困难、肛门括约肌收缩致局部张力高及吻合口出血等诸多因素的影响[4]，患者发生吻合口漏、吻合口出血风险增加，术后远期肛门功能恢复欠佳[5]。本文回顾性分析2018年1月至2020年1月于我院行腹腔镜超低位直肠癌保肛手术的58例患者的临床资料，根据是否加固缝合吻合口分为经肛加固缝合吻合口组和未加固缝合吻合口组，探讨经肛加固缝合吻合口的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月于我院行腹腔镜超低位直肠癌保肛手术的58例患者作为研究对象，根据吻合后是否加固缝合吻合口分为经肛加固缝合吻合口组（n=26）和未加固缝合吻合口组（n=32）。其中经肛加固缝合吻合口组中男性17例，女性9例；年龄35～60岁，平均（49.3±1.5）岁；肿瘤长径1～4 cm，平均（2.9±0.2）cm；肿瘤下缘距肛缘距离3～5 cm，平均（4.0±0.2）cm；肿瘤分化程度：高分化9例，中分化13例，低分化4例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例；吻合口距肛缘距离2～4 cm，平均（2.7±0.1）cm。未加固缝合吻合口组中男性22例，女性10例；年龄36～60岁，平均（51.8±2.4）岁；肿瘤长径2～4 cm，平均（3.1±0.1）cm；肿瘤下缘距肛缘距离3～5 cm，平均（4.1±0.1）cm；肿瘤分化程度：高分化8例，中分化12例，低分化12例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期5例；吻合口距肛缘距离2～4 cm，平均（2.7±0.1）cm。两组性别、年龄、肿瘤长径、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤分化程度、TNM分期及吻合口距肛缘距离等一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经江苏大学附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为直肠腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘≤5 cm；（3）无腹部手术史；（4）患者顺利完成保肛手术，未行预防性造口。排除标准：（1）既往有肛门或肛周疾病史；（2）合并严重胃肠道基础疾病史；（3）既往长期口服抗凝药物、激素、免疫抑制剂等。

1.3 手术方法

两组患者均按照全直肠系膜切除（total mesorec⁃tal excision，TME）原则进行，术中送快速冰冻病理检查确保远端切缘阴性。腹腔镜下直肠癌TME根治术主要过程如下：患者全麻满意后，取截石位，常规消毒铺巾、留置导尿管。采用5孔法，脐上4 cm处作切口，建立CO2气腹，气腹压维持于14 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜器械，探查腹腔。暴露乙状结肠系膜，沿乙状结肠系膜根部与盆腔交界处右侧切开后腹膜，由此进入Toldt间隙，钝锐性结合法游离Toldt间隙，注意保护左侧输尿管及生殖血管，向上达肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部253组淋巴结，分离出左半结肠动脉予保留，切断直肠上动脉及根部切断肠系膜下静脉。于外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，与内侧游离出的Toldt间隙相贯通。向下游离进入直肠后间隙，注意保护腹下神经，由直肠后间隙向两侧扩展，注意保护盆丛神经，前方进入Denonvilliers筋膜前间隙，完整游离直肠系膜至肛提肌平面，于肿瘤下方1～2 cm处裸化肠管，腔镜切割闭合器离断肠管。取下腹部正中6 cm处切口进腹，拖出乙状结肠，于肿瘤上方10 cm处裸化乙状结肠、切断，残端荷包缝合后置入吻合器抵钉座、固定，扩肛至3～4指，碘伏冲洗直肠残端，置入管型吻合器，行直肠残端—结肠端端吻合，吻合口后方放置引流管后关腹。未加固缝合吻合口组吻合后结束，吻合口未进一步行加固缝合；经肛加固缝合吻合口组在吻合器吻合完毕及肛门经碘伏消毒后置扩肛器，直视下予3-0 Vicryl线行吻合口全层连续加固缝合。

1.4 观察指标

（1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间。

（2）术后1个月内并发症（盆腔感染、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄）发生情况。

（3）肛门功能恢复情况：术后随访12个月，分别于术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月采用Kirwan分级[6]评估肛门功能。Ⅰ级为控便功能良好；Ⅱ级为排气控制困难；Ⅲ级为偶发粪便污染；Ⅳ级为频繁粪便污染；Ⅴ级为大便失禁。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件行统计学分析。计数资料以（n）或[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较；计量资料以（±s）表示，采用t检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

经肛加固缝合吻合口组手术时间长于未加固缝合吻合口组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量、胃肠道功能恢复时间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较 ±s

表1 两组围手术期指标比较 ±s

t P 项目手术时间/m i n术中出血量/m L胃肠道功能恢复时间/d 1 4 3.4±2.5 9 1.4±7.9 3.3±0.1 1 1 8.4±2.0 7 7.5±6.3 3.2±0.1 7.8 9 3 1.3 8 2 0.2 5 3<0.0 0 1 0.1 7 2 0.8 0 2经肛加固缝合吻合口组未加固缝合吻合口组

2.2 两组术后并发症情况比较

经肛加固缝合吻合口组吻合口漏发生率低于未加固缝合吻合口组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组盆腔感染、吻合口出血及吻合口狭窄发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症情况比较 n（%）

2.3 两组术后肛门功能恢复情况比较

术后随访12个月，两组肛门功能在术后1个月开始逐渐恢复，但不同时间点肛门功能比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

表3 两组术后肛门功能恢复情况比较 n（%）

3 讨论

目前，临床上对直肠癌的定义尚无统一标准。有观点认为，肿瘤下缘距肛缘5～8 cm为低位直肠癌，而肿瘤下缘距肛缘<5 cm者为超低位直肠癌[7]。淋巴结转移是直肠癌最为常见的转移方式，传统理论基础认为，直肠癌通常向上方、侧方及向下方三个方向转移，且向下浸润长度在4 cm左右，因此手术要求切除直肠至距肿瘤下缘至少5 cm范围[8]。鉴于此，1908年Miles提出的腹会阴联合切除术（abdomi⁃noperineal resection，APR）成为根治性切除低位、超低位直肠癌的标准术式[9]，但患者无法保留肛门。近年研究发现，直肠癌的淋巴转移以沿直肠上血管向上转移为主，只有出现向上转移通道阻塞时才会向下转移，且向下浸润肠壁的长度很少超过2 cm，甚至在保证切缘阴性的基础上，远端切除距离>1 cm也并不影响其肿瘤学预后[10-11]。因此，低位直肠癌的保肛手术成为目前外科治疗的首选方案。目前保肛手术的方式较多，主要有腹腔镜低位直肠癌前切除术、腹腔镜全直肠系膜切除术联合括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）、经肛门直肠拖出外翻术、Parks术及Bacon术等[12]。

尽管超低位直肠癌保肛手术成为可能，但鉴于吻合口距离肛门位置近、局部存在张力或血供不满意、部分术式术中需切开直肠再吻合，其术后吻合口漏、出血、盆腔或切口感染、肛门功能障碍等并发症较为常见，其中吻合口漏是各种超低位直肠癌保肛手术后最为常见的严重并发症之一[13-15]，通常建议行预防性末段回肠造口术。研究发现，预防性造口可有效减少吻合口漏的发生，但其增加患者住院时间、二次手术创伤及医疗费用[16-18]。此外，部分保肛意愿强烈的超低位直肠癌患者，排斥预防性回肠造口术。因此，寻求减少吻合口漏以及加快术后肛门功能恢复的一次性保肛手术，成为临床亟待解决的问题。

本研究中经肛加固缝合吻合口组患者在吻合完毕后经肛行吻合口全层加固缝合，吻合口距肛缘平均距离为（2.7±0.1）cm，经扩肛器械辅助，可直视下行吻合口加固缝合，可有效预防因吻合口张力大而导致的出血、漏的发生，该组患者中无吻合口漏病例。此外，由于术中不需要行直肠黏膜切开，可降低盆腔感染风险，本组患者亦无盆腔感染病例。而在吻合口狭窄方面，经肛加固缝合吻合口组7例出现吻合口狭窄，考虑可能与吻合口全层加固缝合后管腔狭窄有关，而未加固缝合吻合口组相应为9例，其中有6例是在吻合口漏基础上发生，可能与吻合口漏发生后局部组织水肿、增生有关[19]。两组吻合口狭窄患者均经扩肛器治疗（每天2次，每次15 min，持续2个月）后好转。随访发现，两组患者肛门功能在术后1个月开始逐渐恢复，但不同时间点肛门功能比较差异均无统计学意义，提示经肛加固缝合吻合口组操作不增加对肛门括约肌功能的损伤，不影响术后肛门功能的恢复。

对于超低位直肠癌保肛手术后吻合口的加固缝合，有文献报道经肛门内镜显微手术（transanal en⁃doscopic microsurgery，TEM）治疗[20]，取得较为良好的加固缝合效果，加固缝合后患者吻合口漏的发生率明显下降。然而，由于操作空间有限、吸引器对操作空间压力的影响，此类手术方式亦存在不同程度的操作难度，对于吻合口距肛缘3 cm以下者，我们的体会是，经扩肛器牵开后，完全可以直视下完成加固缝合操作。对于吻合口距肛缘超过3 cm者，直视手术则存在暴露困难的问题，基于经肛门微创手 术 （transanal minimally invasive surgery， TA⁃MIS）的理念，陈超等[21]报道的自制经肛单孔多通道装置，在解决此类吻合口加固缝合问题的方法上，或具有一定的参考价值。

综上所述，经肛加固缝合吻合口可有效降低超低位直肠癌保肛手术患者术后吻合口漏的发生率，不影响患者术后肛门功能的恢复，具有临床推广的价值。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。