结肠镜检查规范化培训对结肠镜检查质量控制水平的影响*

宋铱航，赵胜兵，贺子轩，吴佳艺，王树玲，潘鹏，李兆申，柏愚

海军军医大学第一附属医院消化内科/海军军医大学第一附属医院消化内镜中心/国家消化病临床医学研究中心/国家消化内镜质控中心 上海 200433

2020年全球癌症负担数据显示，在常见新发癌症中，结直肠癌已跃居第三位，仅次于女性乳腺癌和肺癌。其中，我国2020年结直肠癌新发人数超55万，发病率已跃居恶性肿瘤的第二位[1]。早发现、早治疗可以明显改善结直肠癌患者的预后和生存质量，在诸多辅助检查手段中，结肠镜检查是结直肠癌筛查、诊断和随访的“金标准”，高质量的结肠镜检查对提高结直肠病变检出率、降低漏诊率至关重要[2]。

为增强地县级医院内镜医师对规范结肠镜检查的意识，进一步提升结直肠癌早期筛查和防治水平，国家消化内镜质控中心于2020年至2021年吸纳全国136家地县级医院开展结肠镜检查规范化培训研究，取得一定的成果。本文对地县级医院接受培训前后的结肠镜检查质量控制水平进行初步分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次开展的结肠镜检查规范化培训研究吸纳来自全国多个省市的136家地县级医院参与其中，医院分布所在地包括浙江省、山东省、北京市、辽宁省、云南省、河南省、陕西省、新疆维吾尔自治区等。

同时，本研究另设定22家带教医院，其标准为地域内消化内镜诊疗水平具有一定影响力的三甲医院，多为教学医院，采用“一对多”模式开展教学培训。带教医院名单如下（排序不分先后）：丽水市中心医院、温州医科大学附属第一医院、温州市中心医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属第一医院、杭州市第一人民医院、宁波大学医学院附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、山东大学齐鲁医院、青岛大学附属医院、山东省立医院、云南省第二人民医院、云南省第一人民医院、河南省人民医院、北京协和医院、北京医院、首都医科大学附属北京友谊医院、大连医科大学附属第二医院、大连医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第一医院、同济大学附属同济医院。

1.2 结肠镜检查质量控制评价量化指标

本次开展的结肠镜检查规范化培训所采用的评价量表为国家消化内镜质控中心牵头，由34位专家讨论研究后形成的《结肠镜检查肠道准备督导与效果评价表》（表1），后均简称“评价表”。该评价表涉及四个分类，分别是检查前指标（患者因肠道准备失败撤销检查、病史收集情况），安全性指标（穿孔率、术后出血率、非预定再入院情况），结局指标（检查报告记录完整率、息肉回收率、腺瘤检出率）和操作过程指标（肠道准备充分情况，麻醉、镇静和舒适度，祛泡满意度，盲肠插镜率和退镜时间），总分合计100分。

表1 结肠镜检查肠道准备督导与效果评价表

1.3 研究方法

在开展结肠镜检查规范化培训开始前，由同一评价团队通过评价表对22家带教医院近3个月内的结肠镜检查质量控制情况进行评估。随后，以带教医院为中心，由点带面监控与督导，根据评价表相关要求，由带教医院从事内镜诊疗工作5年以上的高年资内镜医师通过线上或线下宣讲的方式，对相应的县级医院内镜医师开展为期1周的培训，按照评价表的细则，由前述评价团队在培训前及培训后3个月内分别对地县级医院结肠镜检查质量进行评估（各医院纳入评价病例数不少于100例），主要观察指标为培训前后评价表总分和腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）。评价表设置了3个总分区间，低于60分为不合格，60～80分为良好，80分以上为优秀。

1.4 统计学分析

使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较。计数资料采用[n(%)]表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 带教医院的评价表总分情况

据评价表，22家带教医院评价表总分均在80分以上，中位总分为91.5（88.9，95.3）分，反映该22家带教医院结肠镜检查质量控制水平较高，具有带教地县级医院的能力，符合本研究要求。

2.2 地县级医院接受规范化培训前后评价表总分情况

在参与研究的136家医院中，有9家医院未能按照计划参加培训而无法完成完整的两轮评价，故最终纳入127家医院进行分析。

在开展结肠镜检查规范化培训前，评价表总分低于60分的医院占比为16.5%，接受培训后无一家医院该总分低于60分；培训后，该总分为60～80分的医院占比较培训前下降，该总分高于80分的医院占比增至92.9%。见表2。

127家医院接受结肠镜检查规范化培训后的评价表中位总分为95（88，100）分，高于接受培训前的80（66，88）分，差异有统计学意义（Z=9.106，P<0.001）。

2.3 地县级医院接受结肠镜检查规范化培训前后ADR情况

在接受结肠镜检查规范化培训后，ADR低于15%的医院、ADR为15%～25%的医院占比均较培训前下降，ADR高于25%的医院占比增至71.7%。见表3。

表3 地县级医院接受结肠镜检查规范化培训前后ADR区间分布情况n（%）

3 讨论

近年来，我国结直肠癌发病率不断升高，我国对开展结直肠癌筛查工作也愈发重视，多个省市先后推进区域性结直肠癌筛查项目。高质量的结肠镜检查能提高结直肠病变的检出率，但现阶段我国尚缺少系统化、规范化的结肠镜检查质量控制标准，其中关乎结肠镜检查质量的部分关键指标，比如检查前指标、安全性指标、结局指标、操作过程指标在不同医院的操作实际情况有较大差异。

在结肠镜检查的所有质量控制指标中，ADR一直以来被认为是最重要、最关键的指标，ADR也是目前唯一确认与结直肠间期癌负相关的指标[3]。且有文献报道，85%～90%的散发性结直肠癌由经典的腺瘤—腺癌途径演变[4]，提高ADR对提升结直肠癌筛查工作质量及疾病预防有重要意义。荟萃分析显示，与肠道准备不充分的患者相比，良好的肠道准备患者ADR及锯齿状腺瘤/息肉的检出率明显提高[5]。研究表明，盲肠插镜率不低于95%的患者结直肠间期癌发病率较插镜率低于80%的患者明显降低[6]。另外，平均退镜时间少于6 min的患者，结直肠间期癌的发病风险较退镜时间长于6 min的患者升高[7]。美国消化内镜学会指出，在筛查人群中，一名内镜医师的合格的ADR应不低于25%[8-9]，而我国目前推荐的筛查人群的ADR应不低于15%[10]。高质量的结肠镜检查不应仅满足于达到ADR的最低要求，而应致力于进一步提高ADR，减少结直肠病变漏诊和结直肠间期癌的发生，从而降低结直肠癌的发病率。

目前，国内大部分医院依旧采用言传身教的“学徒式”结肠镜检查教学模式，多带有个人习惯和偏好，这也是导致结肠镜检查质量参差不齐的原因之一[11]。我国结直肠癌的发病率不断升高，而高质量的结肠镜检查对结直肠癌的早诊、早治有着不可替代的作用，因此，我们需要建立一套系统化、规范化的结肠镜检查质量控制标准来保证质量。在国家消化内镜质控中心的牵头下，由多位专家制定评价表，对结肠镜检查中的一系列指标进行了规范与量化评分。本次研究初步纳入了14个省市的136家地县级医院，并由22家带教医院对其进行线上或线下规范化培训。在研究的后续开展过程中，仅127家地县级医院完成了接受培训前后两轮质量控制水平评价。本次研究结果表明，在前期选择的22家带教医院的评价表评价结果均为“优秀”，反映该22家医院的结肠镜检查质量控制水平较高，具备后续对地县级医院开展规范化培训的良好条件。127家医院培训后的评价表中位总分高于培训前，且培训后无一家医院评价表总分低于60分，提示开展结肠镜检查规范化培训可有效提高结肠镜检查质量控制水平。在结肠镜检查规范化培训前，有18.9%的医院无法达到我国目前推荐的ADR最低要求，培训后该比例有所下降，同时，达到美国消化内镜学会所推荐的ADR最低要求的医院占比由培训前的52%提升至71.7%，表明开展结肠镜检查规范化培训可提高ADR。由前述两个方面认为，以本次研究所使用的评价表为导向开展结肠镜检查规范化培训整体提升了参与研究并纳入分析的127家地县级医院的结肠镜检查质量控制水平。

未来，结肠镜检查质量控制应该作为我国结直肠癌筛查工作的重点方向之一，而近年的临床研究发现，我国接受结直肠癌筛查人群的ADR并不似先前所认为的偏低水平[12]，伴随着结直肠癌发病率的不断攀升，我们更应当加强结肠镜检查质量控制，可参照本次研究所采用的模式，通过高水平医院“以点带面”对地县级医院进行培训与指导，以提高地县级医院的结肠镜检查质量，勠力使我国结直肠癌筛查工作进入由“追求数量”转变为“追求质量”的2.0阶段！

致谢 感谢所有参与研究的带教医院及地县级医院对本次研究的支持。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。