肺部恶性肿瘤热消融系列并发症防治的文献复习

丁荣 牛有权 黄明 赵玲 杨银山 吴起杰 谭骅 周劲梅

热消融技术是治疗肺部原发和继发肿瘤的重要手段，临床以射频消融和微波消融应用居多。因热消融具有微创、并发症少、可重复性强和住院时间短等诸多优点，现广泛应用于临床，尤其适用于不能耐受外科手术的老年患者[1]。虽然该技术治疗肺部恶性肿瘤并发症发生率低且症状轻微，但对于部分合并肺部基础疾病的老年人，术后发生严重并发症风险较高，甚至危及患者生命，故如何科学预防和有效治疗相关并发症至关重要。

热消融并发症发生的部位按消融路径由外向内包括皮肤、胸膜和肺实质，亦包含神经、血管和骨质等部位的损伤。高达50%的患者围手术期会发生不良反应或并发症[2]，大部分症状表现轻微，而且多数通过术前精准评估和采取相应预防措施可有效避免，但部分严重并发症后果严重，需引起临床医生重视。现结合文献和我中心经验对射频消融和微波消融治疗肺部恶性肿瘤系列并发症的发生机理和防治措施进行总结阐述。

一、消融后综合征

消融后综合征是一个宽泛概念，是指消融后出现的常见不良反应，约2/3病例会发生。临床表现主要为周身不适、胸部轻微疼痛、低热（体温＜38.5℃）、咳嗽、恶心、呕吐等。通常认为是肿瘤消融后组织坏死吸收和炎症因子释放所致，多数经对症处理后3～5 d症状消失[3]。

二、疼痛

疼痛是肺部肿瘤热消融常见的不良反应，发生率39.3%～46%，通常数天可缓解，有的持续1～2周，疼痛不能耐受时需要口服药物止痛治疗[3-4]。按神经解剖理论而言，肺属内脏感觉纤维支配，数目较少且细纤维占多数，疼痛阈值较高，一般烧灼并不产生痛觉，但在病理或极强烈刺激时可产生痛觉[5]。故肺部肿瘤热消融时温度过高或刺激胸膜可产生明显疼痛，疼痛程度直接决定手术能否顺利完成，故科学管理不可忽视。

肺部肿瘤消融可采用局部麻醉或全身麻醉，二者各有优势和不足。局部麻醉简单易行，操作方便，但对疼痛控制不及全身麻醉。我中心采用局部麻醉联合静脉输注冬眠合剂取得满意止痛效果，所有病例均顺利完成手术。对于特殊不能配合局部麻醉的患者可考虑全身麻醉，全麻患者舒适度较高，且插管的全身麻醉可有效控制呼吸，有利于提高穿刺精准度。Chung等[6]研究显示全身麻醉下的高频喷射通气与清醒镇静状态下的正常呼吸相比，更有利于肺肿瘤消融。但全身麻醉需麻醉师全程配合，部分机构受人员条件限制，无法全面开展。Hoffmann等[7]称消融相关并发症发生率和肿瘤局部控制率与采用何种方法麻醉并无相关性。

肺部肿瘤热消融围手术期疼痛主要与消融导致胸膜机械和热损伤有关，且肿瘤离胸膜距离越近术中疼痛越明显，这与支配胸膜的神经与肺实质不同有关，脏层胸膜并无痛觉，但壁层胸膜受臂丛及肋间神经支配，强烈热刺激后会引起体腔壁疼痛[8]。Okuma等[4]研究显示肿瘤距胸壁＜ 1 cm的肺肿瘤消融时更易出现疼痛，故对于毗邻胸膜的肿瘤，选择斜行穿刺路径代替垂直路径可减少疼痛[9]。文献报道显示，与射频消融相比，微波消融疼痛较轻，人工气胸可缓解胸膜下恶性肿瘤微波消融时疼痛，并且对于特殊部位恶性肿瘤，低功率长时间消融也是缓解疼痛的有效办法[10-11]。

总之，充分有效麻醉胸膜、选择适合穿刺路径和适合消融功率是控制疼痛的关键。但术后持续剧烈疼痛不要盲目归类为消融后综合征，其往往与严重并发症发生有关[12]，如脓胸等，需高度重视，密切观察。

三、皮肤烧伤

皮肤烧伤在肺部恶性肿瘤消融手术中并不多见，Sano等[13]报道2例肺部恶性肿瘤射频消融后皮肤烧伤。我中心发生1例肝癌肺转移瘤微波消融后皮肤烧伤病例（见图1），患者体型偏瘦，肿瘤紧邻胸膜，选择垂直路径进针，术中皮肤烧伤，保守治疗效果不佳，后经外科清创缝合后愈合。该病例发生并发症主要原因是消融路径选择不恰当，微波消融时热能后冲伤及皮肤。故对于毗邻胸膜的恶性肿瘤，微波消融和射频消融时预防皮肤烧伤的主要措施是尽量选择斜行穿刺路径而不是垂直的短路径，进而避免热能后冲伤及胸膜和皮肤，并可减少支气管胸膜瘘发生[14]。因微波消融较射频消融相比，热量后冲显著，穿刺路径优选斜行。但选择斜行穿刺路径需经过较多正常肺组织，会增加气胸发生率，降低穿刺精准度。

图1 42岁男性患者，原发性肝癌并右肺转移

四、胸膜相关并发症

（一）气胸

气胸是肺部热消融常见的并发症，发生率为15%～50%，大多数患者症状轻微，无需特殊治疗。若气胸症状加重，需立即行胸腔闭式引流，约20%患者需要引流[15]。部分病例引流后气胸仍不缓解，则需要考虑其他方法治疗，如胸膜硬化和胸膜固定，文献报道称1.6%的气胸患者需要行胸膜硬化治疗[16-17]。

持续性气胸和迟发性气胸（术后72 h发生）需要警惕支气管胸膜瘘发生[18]。气胸发生高危因素包括男性患者、年龄＞ 60岁、穿刺路径长、肺气肿、肺大泡、肿瘤直径＜ 1.5 cm、肿瘤位于肺下叶、单次消融多个肿瘤、单个肿瘤穿刺次数超过3次和穿刺路径经过叶间裂等[19-20]。既往行外科手术患者，因术后胸膜粘连，反而发生气胸风险较低[21]。肺穿刺活检与肺消融同步进行会导致气胸和出血发生增加，使用同轴导管可有效减少气胸和出血的发生。但气胸可视为双刃剑，合理利用气胸不仅可以保护重要脏器，而且还可减少疼痛。对于毗邻胸膜、心脏和纵膈肿瘤，通过人工气胸可避免其损伤，减少严重并发症的发生[11]。但我们认为人工气胸会降低穿刺精准度，我中心有6例患者穿刺活检和微波消融同步进行，其中2例穿刺活检后出现中量气胸，消融针经过气体难以准确穿刺至靶区，而且随着路径调整次数增加，气胸量逐渐增加，遂立即胸腔穿刺置入16G导管，用注射器将气体最大程度抽吸后精准穿刺至肿瘤靶区，2例病例最终均成功消融；术后暂不拔管并连接胸腔闭式引流水封瓶，隔日复查胸部X线确认无气胸后拔管。

气胸有效预防手段包括选择肺功能正常病例，制订合适穿刺路径，减少穿刺次数和提高穿刺成功率等，选择适合体位也至关重要，研究发现俯卧位可减少气胸发生[22]。发生气胸后应密切观察患者反应，必要时果断行胸腔闭式引流。

（二）胸腔积液

肺部肿瘤热消融后胸腔积液发生率在15.3%至60%不等[23]，通常与肺部感染伴随出现，无典型症状，大多无需特殊治疗，大量积液则需要行胸腔闭式引流。胸腔积液发生原因通常认为是消融时胸腔温度升高，热传导致胸膜炎，主要与肿瘤毗邻胸膜（距离＜ 1 cm），使用多极消融针和长时间消融等因素有关[3]。预防措施类似气胸。

（三）无菌性胸膜炎

无菌性胸膜炎发生病例较少，Kashima等[17]报道其发生率为2.3%，发生原因主要与消融穿刺的次数和患者消融前是否有系统化疗有关，化疗后免疫抑制是诱发胸膜炎主要原因[24]。典型病例会出现胸痛等症状，经保守治疗大多数可痊愈[17]。我中心对无菌性胸膜炎以及诱发少量胸腔积液患者采用体外高频热疗取得满意效果，既促进积液吸收又可缓解疼痛。

（四）支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘是一种罕见的严重并发症，发生率为0.4%～0.6%，发生原因与肿瘤位置关系密切，离胸膜距离越近越容易发生，实际是消融时过高温度导致不可逆胸膜损伤[25]。保守治疗通常效果不佳，往往需要手术治疗或内镜栓塞瘘口[26]。氰基丙烯酸酯正丁酯胶和碘化油经皮封堵也是一种不错的治疗方法[27-28]。消融术后气胸持续加重或出现迟发性气胸需警惕支气管胸膜瘘发生，预防措施包括选择合适患者和制定合适消融路径，如选择切线平行胸膜路径进针等[29]。术者往往担心穿刺道出血和针道转移，拔针时常规消融穿刺道，但穿刺道消融易导致支气管胸膜瘘发生[30]，我中心处理穿刺道一般采用带温度快速拔针而不是电凝穿刺道。

五、肺实质和血管相关并发症

（一）肺实质出血

消融过程中肺实质出血的发生率为5.7%～18%[31]，大多数病例无需特殊治疗，严重出血则需要动脉栓塞或外科手术干预。出血与肿瘤位置、肿瘤大小、反复多次穿刺、肿瘤位于肺底和中肺部、穿过肺实质的针道距离＞ 2.5 cm、消融针穿过肺血管、采用多极射频消融针消融等有关[17,31]，若伤及肋间动脉或胸廓内动脉可能导致血胸发生。理论上而言，肺肿瘤热消融并不容易出血，若发现出血，及时消融即可止血。因肺组织疏松，少量出血即表现为肺部大片高密度出血灶，导致靶肿瘤难以清晰分辨和准确穿刺，进而影响手术疗效。我中心的经验是如术中发现消融针穿刺伤及小血管发生出血，切记不要盲目拔针，应即刻进行消融止血后再次调整电极。出血的预防措施包括选择适合病例、优化穿刺路径、提高穿刺精准度等。活检与消融同步进行时，可将活检针、消融针同时穿刺至肿瘤合适位置，取材后立即消融可减少气胸和出血发生，或使用同轴导管也可减少出血风险[30]。

护理干预前，两组患者量表各评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组行不同护理后较干预前相比，睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间、睡眠效率、日间功能及安眠药物评分均降低，且观察组护理后上述评分改善更加显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

（二）咯血

咯血是肺部肿瘤穿刺活检常见的并发症。文献称热消融围手术期咯血发生率为3%～16.1%[4,14,19]，与血管损伤密切相关。多数出血量较少，经内科止血治疗后3～5 d缓解，保守治疗无效需果断行动脉栓塞或外科手术[3]。大咯血发生率约9%，是导致患者死亡的主要原因[3,17]。咯血发生高危因素与肺实质出血相似，主要是机械性损伤血管所致。发生咯血或肺实质出血时CT血管造影是重要检查手段[23]，可明确出血责任血管，有利于精准动脉栓塞。我中心发生1例术中咯血病例，发生原因主要为肿瘤较小，直径约2 cm，位置深，进针约8.5 cm，肿瘤周围毗邻血管，穿刺到位后出现咳嗽并持续咯血，立即开始低功率微波消融，患者咯血逐渐停止，术后未发生咯血。

（三）肺部感染

1.肺炎

肺炎发生率为1.8%～5.7%[4,7,23,32-33]，临床表现取决于肺炎的严重程度。原发性肺肿瘤、过大的消融体积和既往是否行外照射放疗与肺炎发生息息相关，尤其是既往行外放疗患者消融后更易发生肺炎，且往往比较严重，所以外放疗后至少间隔3个月才可行消融[32]。多数病例经抗炎等治疗可痊愈，严重感染者后果严重甚至可能导致患者死亡，尤其是间质性肺炎[33]，但预防性使用抗生素并未减少肺部感染发生[34]，预防肺炎发生的措施主要是严格掌握适应证，不要过大体积消融，尤其是要充分评估既往曾行外放疗的患者。我中心曾发生2例消融后重度肺部感染病例，其中1例的发生高危因素为高龄和肺气肿，术后出现发热，盲目考虑为消融后综合征，后症状逐渐加重，经积极抗感染后好转出院；另外1例是结肠癌双肺6个转移瘤患者，肺部转移瘤分3次消融，第3次消融后出现肺部感染和肺不张，经抗感染治疗后痊愈出院，发生原因与患者多点消融和消融间歇系统全身化疗有关。

2.肺脓肿

肺脓肿发生率0～2.7%，肺脓肿发生与肺气肿关系密切，主要是因为肺气肿肺泡灌注和通气减少使肺实质更容易受到热损伤，消融时导致过多肺组织坏死而继发感染[17]；一旦发生，需果断穿刺引流，引流后脓毒症在48 h内通常可显著改善，平均消退时间为 10～15 d[35]。

3.空洞

4.肺曲霉菌瘤

消融后发生肺曲霉菌瘤罕见，文献以个案报道为主。肺曲霉菌瘤是一种真菌感染，好发于消融后空洞形成的病例；最常见于肺上叶，通常无特异临床表现，最常见的症状是咯血、慢性咳嗽和乏力。血清学具有良好的敏感性和特异性，是常用的诊断方法[38-39]，但一些不典型病例与厚壁空洞等难以鉴别，需采取组织活检进行确诊[2]。治疗措施主要是抗真菌治疗和手术治疗，但能否手术要取决于患者的年龄和心肺功能等。曲霉菌通常不耐热，在50～60℃环境暴露3～4 min即可消灭，有的学者选择再消融进行治疗肺曲霉菌瘤[40]，但报道鲜少。

六、血管源性并发症

（一）肋间动脉假性动脉瘤和肺动脉假性动脉瘤

肋间动脉假性动脉瘤和肺动脉假性动脉瘤均为消融罕见并发症。肋间动脉假性动脉瘤主要发生原因是机械损伤肋间动脉，预防措施主要是制订合理穿刺路径，如尽量避免椎旁进针可减少其发生，介入动脉栓塞是首选治疗[23]。肺动脉假性动脉瘤发生率为0.2%[41]，热和机械损伤血管壁是主要原因，0.01%～0.47%的病例会发生动脉瘤破裂，死亡率高达33%～80%，一旦发现需行CT血管造影检查评估判定责任血管，因30%～40%病例会发生再出血，而且再出血的病例几乎均死亡，故及时治疗至关重要，治疗方法包括血管栓塞和外科手术[23,42]。

（二）空气栓塞

空气栓塞也是严重的罕见并发症，发生率为0.1%[30]。发生原因大多与消融电极穿刺造成的支气管与血管交通，与使用同轴导管有关[43]，位于肺下叶肿瘤和俯卧位也是空气栓塞的高危因素。损伤机制一方面为针尖伤及肺静脉，导致支气管静脉瘘；另一方面是术中空气进入肺动脉循环，通过肺微血管到达肺静脉循环[44]。预防措施包括避免正压通气和选择合适病例等。一旦发生，务必100%氧气吸入，通常采用平卧位，条件具备时需高压氧疗以促进氧气置换栓塞空气中的氮气，从而促进空气的吸收。有的学者推荐垂头仰卧位减少窒息症状，但尚有一定争议[23]。

七、神经损伤

神经组织对热敏感，损伤程度取决于温度高低和暴露时间，以42.2℃持续暴露50～60 min或70℃持续暴露5 min会出现不可逆损伤[45]。虽肺部肿瘤热消融神经损伤罕见，但熟悉肺部神经解剖，全面认识神经损伤机制和如何避免其发生极其重要。损伤原因与肿瘤的位置关系密切，靠近胸膜的肿瘤易损伤肋间神经。位于肺上叶肿瘤易伤及臂丛神经，发生率＜ 1%[46]，主要为星状神经节损伤，表现为Horner综合征，一般后果不严重。喉返神经、膈神经损伤后症状和损伤严重程度有关，严重可能导致呼吸衰竭[45]，膈神经损伤发生率1.3%，膈神经与靶肿瘤距离＜ 1 cm更易损伤，术中患者诉肩部疼痛时，我们要警惕膈神经损伤可能[47]。预防神经损伤主要措施是要熟悉神经解剖以及其在胸腔走形，同时消融时可以在神经旁插入热电偶检测温度，从而避免损伤[48]。

此外，还有其他并发症如肋骨骨折、膈疝和针道转移等[2,49]，临床发生较少。

总之，热消融治疗肺部肿瘤安全有效，虽并发症发生率低，但部分并发症后果严重，需要引起我们的高度重视，采取合理措施避免其发生。