超声引导下经皮穿刺组织学活检在诊断脾脏病变中的应用

魏子敬 何慧洲 程芝梅 彭龙 周石 赵许亚

不明原因脾肿大和脾脏占位性病变为临床工作中的常见病。穿刺活检进行病理组织学检查对此类患者的诊断、治疗方案的制订和预后的判断至关重要。由于脾脏是富含血液且质地较脆的器官，行穿刺组织学活检导致出血等严重并发症的风险较大，因而在临床上尚未广泛应用[1]。既往报道的脾脏穿刺方式主要有无引导的“盲穿”、CT引导下穿刺和超声引导下穿刺。Soderstrom等[2]报道了1 000例脾脏“盲穿”抽吸活检术，结果显示并未出现严重并发症,推测该技术可广泛应用于临床。但“盲穿”准确性并不高[3]，不能满足目前精准诊断及治疗的要求，故其临床实际应用并不理想。而CT引导的穿刺因具有简单、方便、快捷、易操作的特点，对穿刺人员的要求低，故逐渐被普及并成为目前主流的穿刺方法。研究认为CT仅对较大的占位敏感，而对于较小的占位敏感性低于超声[4]。另外，CT具有辐射损伤且不具备实时成像的功能，对少量出血的敏感程度较低。临床上仅在穿刺完成后常规扫查CT，观察有无出血等并发症。超声引导下的穿刺是近年兴起的方式，其得益于近年超声介入的迅猛发展。超声具有实时成像的特点，可及时、准确发现出血等并发症。若要提高脾脏占位性病变诊断的准确率，不仅需要改变穿刺的引导方式，同时也需要提高穿刺标本的准确性。根据目前治疗指南及相关文献的报道，细针穿刺（ fineneedle aspiration biopsy，FNAB）虽然穿刺风险明显低于空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB），但FNAB的准确性低于CNB，因此在患者条件允许的情况下，我们可以将标本由FNAB取出的细胞学标本改进成CNB的组织学标本，以提高诊断的准确性[5]。既往关于超声引导下脾脏穿刺的研究多为细胞学检查，组织学检查相对较少报道，而现今肿瘤类疾病的治疗趋势倾向于精准治疗，故组织学检查显得尤为重要。本研究通过回顾性分析我院过去5年内因脾脏病变行超声引导下行经皮组织学穿刺活检术的病例，以探讨超声引导下经皮组织学穿刺活检术在脾脏病变诊断中的安全性及可行性，现将结果汇报如下。

资料与方法

一、研究对象及临床资料

本回顾性研究不受机构审查委员会指导方针的约束。搜索2015年7月至2020年7月在我院介入科接受超声引导下经皮脾脏穿刺活检的患者共23例。通过电子病历对患者进行跟踪。记录每位患者的基本信息（如性别和年龄）、病因学、疾病处理方式及术后并发症等。

二、仪器设备及材料

声蓝E超超声诊断仪（法国声科公司），同轴套管活检套件（美国Argon公司），1 000～1 400 μm明胶海绵微粒（杭州艾力康公司）。

三、超声引导下穿刺流程

23例患者在超声引导下行经皮脾脏穿刺活检，使用同轴套管活检技术，17G套管针和18G半自动活检枪。患者手术操作中采取仰卧位或右侧卧位，双上肢置头侧，暴露左腰部，常规超声扫查已确定最佳穿刺点和方向路径；局麻后消毒铺无菌洞巾，穿刺点局麻生效后，对于脾脏病变行穿刺活检，在超声实时引导下采用17G活检套管针穿刺，一步法进针，到位后退出针芯；再用18G半自动活检枪通过套管针进行弹射活检，弹射取材长度选择为15 mm，第一针标本组织长度不足10 mm的才进行第2次穿刺。获取的组织标本置于10%福尔马林溶液中固定，送病理检查；穿刺结束后超声复查脾周及腹腔有无出血液性暗区，并常规经套管针填充明胶海绵微粒。术后卧床休息24 h，常规静脉注射止血药，注意观察心率、血压、脉搏、体温等生命体征，观察患者症状及腹部体征的变化情况。

四、统计方法

本组研究使用SPSS 20.0统计软件进行描述性及频率统计分析。

结 果

本研究共23例患者，男性7例（30.4%），女性16例（69.6%），取材满意度100%（23/23），穿刺出组织可供正常HE染色及免疫组化检查。患者平均年龄54岁（范围16～84岁）。病理诊断明确病变性质有17例（73.9%） （见表1）。

表1 脾脏病变穿刺活检病理结果类型

另外6例（26.1%）病理提示为描述性诊断，具体结果如下：以红髓增生为主的反应性改变，未见淋巴瘤；未见异常淋巴细胞增生，淋巴瘤证据不足；骨髓造血组织增生活跃，虹吸增生相对活跃，未见特殊；穿刺组织为胞浆透亮的细胞团，核具有一定异型性。此6例描述性诊断中均建议患者进一步行免疫组化检查，其中4例（66%）患者及其家属拒绝检查；2例（34%）检查结果提示未见恶性，但尚不能明确为何种良性病变，故对其进行描述性诊断；但对临床诊疗仍具有一定的指导意义。

超声引导下经皮穿刺脾脏病变组织学活检术后的并发症有穿刺部位疼痛（21.7%，5/23）、腹胀（4.3%，1/23）、发 热（4.3%，1/23）、出 血（8.7%，2/23）等。2例出血患者为腹腔内出血，经卧床休息、止血对症处理后好转，动态观察出血量无进行性增加，未行介入栓塞及外科干预，无其他并发症及死亡；5例患者穿刺术后出现穿刺部位疼痛，其中3例患者于术后绝对卧床休息后缓解，2例患者穿刺术后给予盐酸曲马多或氟比洛芬脂止痛治疗，用药后疼痛均缓解；1例患者穿刺术后出现发热，最高体温达39℃，经对症处理后体温恢复正常；1例腹胀患者未予任何特殊处理后自行缓解，具体发病原因不明。

讨 论

目前国内进行病灶穿刺活检常使用的引导设备有CT及超声[6-7]。CT具有分辨率高、清楚显示病灶的横断解剖及病灶内部结构等优势，因此国内外脾脏穿刺多采用CT引导下的定位穿刺。但CT有辐射且不具备实时监测的功能，对腹腔少量出血的敏感性较低，穿刺时不能动态监测病灶的移动及出血情况，病灶容易受体位、呼吸等因素影响而移位，最终导致穿刺失败。而超声无辐射，可在穿刺的同时实时观察病灶变化情况，尽早对病情做出判断和处理[8]。

John等[5]报道了55例脾脏穿刺病例，并发症发生率为24.6%（14/55），其中出血患者为2例，均行介入下出血栓塞治疗。本组病例穿刺组织学活检病理诊断阳性率为73.9%，其中9例患者术后出现不同程度的并发症，并发症的发生率为39%（9/23），并发症的发生率虽然较文献报道有所增加，但主要为轻微症状，无需任何特殊处理，无死亡病例。相关文献报道超声引导下的18G组织学活检针的脾脏活检是安全有效的[9-10]，没有证据表明会增加并发症的几率[11]，这与我们的研究是一致的。

综上所述，超声引导下经皮穿刺组织学活检术在诊断脾脏病变中可以获得良好的病理诊断结果，且安全性较高，因此具有较高的临床可行性。但该术式需要操作人员精通超声和介入方面的理论知识并熟练掌握其技术，对操作人员要求较高。因此，将超声引导下经皮穿刺组织学活检术普遍推广到基层医院还需要进一步的努力。