家庭药师服务在骨质疏松防治中的探索及作用

谭 璐，谢穗雅，黄传斌，孔少萍，殷细文，陈文瑛*

(1.南方医科大学第三附属医院药学部，广州 510631；2.广州市白云区卫生健康局，广州 510440；3.广州市白云区钟落潭镇卫生院，广州 510550)

骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构改变为特征的代谢性骨疾病[1]，部分骨质疏松症患者在发病早期没有明显症状，直到骨折后才被发现，而骨折所带来的预后差、死亡率高等不良后果给患者及其家庭带来了严重的心理和经济负担[2]。随着我国人口老龄化的加速发展，骨质疏松症已愈发威胁公共卫生健康。最新的中国骨质疏松症流行病学调查结果显示[3]，我国存在骨质疏松症患病人群基数大、患者对骨质疏松症知晓率低等问题，上述问题在农村较城市更为普遍。导致骨质疏松症的危险因素有很多，不仅包括生活方式、年龄、绝经、遗传等因素，部分患者长期服用影响骨代谢的药物也可能导致继发性骨质疏松症发病率增加[4]。对此，药师应充分发挥专业优势，更好地为非在院的骨质疏松症高风险患者提供持续的药学服务。本研究在广州市白云区钟落潭镇以问卷调查的方式收集患者相关健康信息，通过骨折风险评估工具FRAX®初步筛查出骨质疏松症高危人群，由广州市首家药学专科科学联盟——白云区药学联盟的药师队伍为有需要的骨质疏松症高危人群及骨质疏松症确诊患者提供专业的个体化家庭药师服务。本研究的目标是提高区域内目标人群对骨质疏松症相关知识的知晓率，持续指导患者安全合理用药，解决用药相关问题，改善居民生活习惯，切实提高患者用药依从性及生活质量。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本次问卷调查的纳入标准：(1)调查对象意识清楚，可正确回答问题；(2)调查对象为广州市白云区钟落潭镇常住居民；(3)调查前征得被调查者的知情同意。本次调查家庭药师服务项目的纳入标准：除了满足上述问卷调查的纳入标准以外，调查对象还需经二级甲等以上医疗机构诊断为骨质疏松症或年龄≥50岁且经FRAX®工具预测未来10年内主要骨质疏松性骨折(major osteoporotic fracture,MOF)概率≥20%或髋部骨折(hip fracture,HF)概率≥3%。

1.2 调查方法 采用问卷调查方法。调查问卷主要根据FRAX®的中国人群模式(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2)设计改编，根据计算结果对高危人群进行初步筛选，药师为其中有需求的人群提供家庭药师服务。本研究所指的家庭药师服务是药师为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续的药物治疗管理服务，通过开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障药品使用安全、提高治疗效果[5]。

2 结 果

2.1 调查问卷情况及FRAX®评分 在2019年6-12月，向广州市白云区钟落潭镇各卫生院、社区卫生服务中心随机发放700份调查问卷，回收662份，回收率94.6%。记录患者的年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、是否有吸烟(≥1支/d，连续≥6个月)、是否长期使用肾上腺皮质激素、是否患有类风湿性关节炎、是否有继发性骨质疏松症、是否过量饮酒(≥3 U/d，U为标准饮酒单位，1 U相当于10 g乙醇)的资料信息。经筛选后符合本项目家庭药师服务条件的有效问卷为251份。251例符合家庭药师服务条件的患者中，男108例(43.03%)，女143例(56.97%)。患者平均年龄(59.92±13.16)岁，体重(60.62±11.76) kg，身高(161.37±7.41) cm，体重指数(BMI)(23.19±3.69) kg/m2。52例(20.72%)患者有既往骨折史，25例(9.96%)患者父母有髋部骨折史，48例(19.12%)患者有长期吸烟史，5例(1.99%)患者有长期肾上腺皮质激素使用史，23例(9.16%)患者患有类风湿性关节炎，7例(2.79%)患者有继发性骨质疏松症，4例(1.59%)患者过量饮酒。使用FRAX®计算得到251例患者的MOF概率为(4.20±3.69)%，HF概率为(1.68±2.66)%。

2.2 接受药学服务的患者相关情况

2.2.1 患者患病情况 本研究中，药师团队共为111例患者提供家庭药师服务，其中男性39例，女性72例，平均年龄(66.77±9.85)岁。纳入本次研究的患者存在多病共存的情况，排名前十的疾病如下：高血压65例(58.56%)，糖尿病30例(27.03%)，骨质疏松症20例(18.02%)，血脂异常15例(13.51%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例(8.11%)，腰椎间盘突出症8例(7.21%)，消化性溃疡8例(7.21%)，慢性支气管炎6例(5.41%)，缺血性脑卒中6例(5.41%)，骨关节炎6例(5.41%)。

2.2.2 患者用药情况 对111例患者的用药情况进行统计，共计用药367种，存在多重用药的情况，平均每个患者服用3.31种药品。使用的药品种类分布如下：心血管系统药物104例(28.34%)，钙代谢调节药及抗骨质疏松症药61例(16.62%)，调脂和抗动脉粥样硬化药31例(8.45%)，内分泌系统药物47例(12.81%)，消化系统治疗用药25例(6.81%)，抗凝及抗血栓药29例(7.90%)，呼吸系统治疗用药19例(5.12%)，风湿免疫类治疗用药11例(3.00%)，镇静催眠药5例(1.36%)，解热镇痛药6例(1.63%)，其他疾病治疗用药29例(7.90%)。

2.2.3 药物治疗方案及健康相关行为评估情况 药师对111例患者的用药治疗方案及健康相关行为的评估结果见表1。本次调查共发现229个用药相关问题，有13例(11.7%)患者存在未治疗的病情需要增加药物治疗，如需对处方药物进行调整，药师应先向家庭医师提出相关意见，由医师进行更改。服药依从性评估中，43例(38.74%)患者用药依从性差，23例(20.7%)患者忘记服药，19例(17.1%)患者自行增减药物或药量，12例(10.8%)患者服药观念不正确。用药相关检查不足主要是高血压、糖尿病、血脂异常和骨质疏松症的患者缺乏定期测量相关指标的观念。75例(67.56%)患者需要改进健康相关行为，吸烟、熬夜是主要的不健康生活方式，饮食方面也存在高盐、高脂、高糖和高嘌呤的问题。 药师对上述问题均给予干预，患者对药学干预的接受度为91.7%。

表1 111例患者药物治疗方案及健康相关行为的评估情况 (n=229)

2.2.4 患者满意度调查结果 收集到的662份问卷调查显示，598例(90.33%)患者对讲座及义诊感到非常满意；38例(5.74%)患者认为内容一般；26例(3.93%)患者认为不满意。472例(71.30%)患者认为讲座及义诊提高了自己对骨质疏松症相关知识的认知水平，178例(26.88%)患者提高比较有限，12例(1.81%)患者认为没有帮助。111例接受家庭药师服务的患者中，97例(87.38%)患者对药师提供的药学服务感到满意，102例(91.89%)患者接受了药师提出的干预意见。

3 讨 论

《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》推荐具有骨折史或骨质疏松症危险因素人群应进行骨质疏松症风险初筛[4]，但从本次调查中发现公众对骨质疏松症相关知识的认知水平亟需提高，并且目前骨质疏松症诊断金标准——双能X线吸收检测法所需检测仪器还难以在基层大范围推广，因此在基层进行骨质疏松症风险初筛难度较大。而在没有测量骨密度的情况下，FRAX®仅需结合患者相关指标及多个危险因素即可对骨质疏松性骨折发生概率进行个体化预测，其结果具有较好的灵敏度和特异性。本研究报道的MOF和HF概率与陈巧聪等[6]的研究结果基本相近。但FRAX®的设计也存在不足[7]，例如忽略了对患者的药物治疗方案以及跌倒风险的评估，而药师可发挥自身专业特长来弥补FRAX®的不足。

与国外相比，我国家庭药师模式启动较晚，最早于2017年在广东省佛山市南海区由政府主导推广实行[8-9]。研究表明，该模式可显著提高慢性病患者的用药依从性，保障合理用药，降低医疗负担[10]。本研究基于广州市白云区药学联盟，并从中筛选出一批从事临床药学工作2年以上的药师作为家庭药师服务团队成员。根据本研究需求，制订详细的家庭药师服务流程及工作表格，确保家庭药师服务水平及质量。

本次接受家庭药师服务的111例骨质疏松症高危患者存在年龄偏大[平均年龄(66.77±9.85)岁]，人均基础疾病较多(1.93种疾病/人)，人均服药数量较多(3.31种药物/人)的现象。调查中常见的慢性病如心血管系统疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫性疾病等，均需长期服用多种药物，这可能是导致患者用药依从性较差的原因，直接影响疗效。药师对患者的用药方案进行评估，共发现了229个用药相关问题，这说明在缺乏药学干预的情况下，患者的用药安全难以得到有效保障。87.38%的患者对药师提供的药学服务感到满意，后续拟增加随访次数，加强骨密度、生化指标和骨转换指标检测，对疗效进行评估。在骨质疏松治疗用药方面，药师在做好疼痛管理的同时，对患者的钙剂和维生素D摄入量进行评估，保证达到治疗效果的同时避免过量摄入引起药品不良事件。药师应帮助服用中枢神经系统抑制剂或降压药的患者树立正确的用药观念，告知其用药后的安全预防措施，以减少用药后跌倒的风险[11]。本次调查发现，30例(27.03%)患者同时患有糖尿病，若血糖控制不佳，可引起大量钙离子经肾排泄，导致钙、磷调节失衡，从而引发骨质疏松，该类人群也应加强骨质疏松相关知识教育。

由于目前药师模式仍缺乏相应的绩效考核体系和支付制度[12]，患者在出院后难以得到持续的优质药学服务。随着我国卫生服务需求的增长及医改新形势进展，药师除了关注在院患者的药学服务，还需考虑如何为基层患者提供持续、有效的药学服务，提高患者安全、合理用药水平。基层临床药师的培训工作仍需不断加强，以提升临床药师的药学服务能力，满足医院的发展与患者合理用药的需求。综上所述，在医改新形势下，药师应充分发挥专业价值，积极开展药学服务，对家庭药师服务模式进行深入探索，落实家庭药师管理制度，保障患者安全用药。