输血对极低出生体重早产儿生命体征及喂养的影响

方小红，曾慧斌，黄达丽，许丽萍（通信作者）

福建医科大学附属漳州市医院新生儿科 （福建漳州 363000）

早产儿尤其是极低出生体重儿（very low birth weight infants，VLBWI）受自身造血系统发育不成熟、血容量小易致医源性失血、合并症多等因素的影响，导致贫血发生风险高，住院过程中大部分患儿需接受不止一次的输血治疗[1]。贫血是VLBWI 的常见并发症，该症状不仅会导致患儿呼吸和心率改变、血氧饱和度不稳定、体重不增，还会影响患儿的生长发育及预后，增加患儿死亡风险。及时、合理地予以输血是临床治疗贫血最常见、最有效的手段，通过输血治疗，可增加患儿的循环血红蛋白，改善组织氧合，进而缓解与贫血相关的症状。而关于输血前后患儿生命体征、呼吸机参数、喂养耐受情况的变化，目前仍处于研究阶段。本研究针对近年来我院NICU 收治的极低出生体重早产儿进行回顾性分析，探讨输血对其生命体征及喂养的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月至2019年7月我院NICU 收治的极低出生体重早产儿的临床资料。（1）围生期及新生儿期变量：胎龄、体重、性别、日龄。（2）输血相关事件：血红蛋白及血细胞比容、呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度、呼吸支持参数、呼吸暂停及喂养等情况。本研究已通过我院伦理委员会批准（2020LWB099）；家属均知晓研究内容并自愿参与，并已签署知情同意书。

纳入标准：胎龄<37周；出生体重<1 500 g；出生后6 h 内入住NICU。排除标准：住院时间短于3 d；存在重大先天结构异常、染色体缺陷、代谢性疾病、复杂型先天性心脏病。

本研究共收集了459 例极低出生体重早产儿，排除51 例不符合纳入标准（43 例住院时间短于3 d、8 例患有染色体及代谢性疾病），共纳入408 例，其中男256 例，女152 例；平均胎龄（29.8±2.1）周，平均出生体重（1 205±248）g；超早产儿78例；超低出生体重儿101例；小于胎龄儿40例。

1.2 输血指征及方法

考虑到极低出生体重早产儿这一特殊群体，综合分析患儿日龄、呼吸支持情况、血红蛋白水平，NICU参考第5版《实用新生儿学》[2]制定了更为保守的标准输血指南，根据血型交叉输注辐照去白悬浮红细胞，设置输血量为15 ml/（kg·次）。

1.3 评价指标

观察输血患儿输血前与输血后24 h 的生命体征及呼吸机参数变化；比较输血后24 h 喂养耐受组与不耐受组的临床特征（早产儿喂养不耐受的诊断标准参考《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南（2020）》[3]）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以±s表示，输血前后比较采用配对t检验，输血后两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究最终接受输血患儿303例（74.3%）。患儿输血后24 h 的血红蛋白、血细胞比容、血氧饱和度、舒张压均高于输血前，呼吸、心率、呼吸暂停频率均低于输血前，差异有统计学意义（P<0.05）；患儿输血24 h 后的收缩压、体温与输血前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。输血患儿的通气配比情况为45例依赖单纯空气吸入，153例依赖低流量吸氧，48例依赖经鼻持续气道正压通气，57例依赖有创机械通气；患儿输血后24 h 的呼吸机参数与输血前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。输血患儿中输血前50例喂养不耐受，输血24 h 后73例喂养不耐受（20例输血前喂养不耐受，输血后24 h 喂养情况改善；43例输血前喂养耐受，输血后24 h 喂养不耐受）；为了评估输血是否对喂养产生影响，特剔除输血前50例喂养不耐受以减少偏倚，于输血24 h 后将剩余253例患儿根据喂养不耐受标准分为喂养耐受组（210例）与喂养不耐受组（43例），结果显示，喂养不耐受组出生体重及输血时体重均低于喂养耐受组，输血次数多于喂养耐受组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组出生胎龄、输血时日龄、输血时纠正胎龄、输血前血红蛋白、输血前血细胞比容比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。本研究中未发现输血后出现坏死性小肠结肠炎的病例。

表1 303例输血患儿输血前与输血后24 h 的生命体征变化（±s）

表1 303例输血患儿输血前与输血后24 h 的生命体征变化（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

时间血红蛋白（g/L）血细胞比容（%）呼吸（次/min）心率（次/min）血氧饱和度（%）呼吸暂停频率（次/d）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 体温（℃）输血前94.0±6.828.5±2.048.6±6.2145.0±11.790.9±1.51.61±0.8846.6±7.631.8±6.536.6±2.2输血后24 h 126.3±9.335.7±2.347.9±6.1143.2±10.992.6±0.91.22±0.9546.9±7.233.3±6.236.9±0.2 t-50.277-18.5715.0016.389-19.2236.863-1.584-10.813-1.496 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.114<0.0010.136

表2 303例输血患儿输血前与输血后24 h 的呼吸机参数变化（±s）

表2 303例输血患儿输血前与输血后24 h 的呼吸机参数变化（±s）

注：PIP 为吸气峰压，PEEP 为呼气末正压，MAP 为平均平脉压，FiO2 为吸入氧浓度

FiO2（%）输血前14.0±5.05.5±0.611.8±3.629.4±12.5输血后24 h 14.0±4.75.5±0.611.5±3.729.2±13.1 t 0.0760.5761.4460.533 P 0.9390.5660.1620.594时间PIP（mmHg）PEEP（mmHg）MAP（mmHg）

表3 输血后24 h 喂养耐受组与不耐受组的临床特征比较（±s）

表3 输血后24 h 喂养耐受组与不耐受组的临床特征比较（±s）

出生胎龄（周）组别例数出生体重（g）输血时日龄（d）输血时纠正胎龄（周）喂养耐受组 210 29.32±1.67 1 188.7±249.0 22.24±13.30 32.47±3.14喂养不耐受组 4328.99±1.94 1 036.0±243.8 17.74±17.89 31.85±2.98 t-1.134-3.676-1.894-1.194 P 0.258<0.0010.0590.234输血次数（次）喂养耐受组 210 1 582.67±391.67 94.46±6.10 28.67±1.83 1.72±1.11喂养不耐受组 43 1 235.72±351.56 94.26±6.31 28.64±2.19 2.47±1.97 t-5.386-0.195-0.1013.441 P<0.0010.8450.920<0.001组别例数输血时体重（g）输血前血红蛋白（g/L）输血前血细胞比容（%）

3 讨论

输血治疗可增加贫血患儿的组织氧合，改善由贫血导致的部分临床症状。葛迎年等[4]、张琪和赵立娜[5]对胎龄<34周的贫血早产儿进行研究，发现输血后患儿呼吸、心率均明显下降（P<0.05）；且葛迎年等的研究中有4例早产儿输血前24 h 存在呼吸暂停，输血后24 h 未再出现呼吸暂停。这与本研究结果相似，可从机体代偿和适应机制分析角度予以解释。红细胞的主要功能是输送氧气，当早产儿出现贫血时，血液携氧能力减低，出现组织细胞缺氧情况，而机体会对缺氧进行代偿和适应。首先，贫血时由于红细胞减少，血液黏度减低，周围血管阻力降低，导致心率加快，循环速度加快，以避免机体供氧量减少，心脏搏出量增加。而肺对贫血所表现出来的症状则是呼吸加快、加深及增强，这并不能使机体得到更多的氧，而是机体对组织缺氧的一种反应机制。当贫血得以纠正时，心率、呼吸即可逐渐恢复正常。贫血严重时，由于中枢灌注压降低可引起呼吸暂停发作，而当贫血病因得以纠正时，则可明显改善发作次数。有国外学者亦对VLBWI 输血前后的生命体征进行了比较，得到的研究结果与国内学者不甚相同，如Miller 等[6]设计了一项前瞻性观察研究，采用重复测量方差进行分析，发现平均胎龄为25.5周的早产儿输血前后的心率（P=0.06）和血氧饱和度（P=0.55）随时间的变化无明显差异，虽然该研究未出现心率和血氧饱和度的变化，但输血前中后3个时期的组织氧饱和度却存在明显差异（P<0.001），该研究结果可能可从另一角度验证输血前后出现喂养耐受程度差别的原因。本研究还发现，输血后患儿的舒张压有所提升，考虑可能与增加患儿血容量有关，但收缩压的变化无统计学差异；患儿输血前后的呼吸机参数比较亦无明显差异。

近年来，很多临床研究发现，红细胞输注与坏死性小肠结肠炎的发生存在相关性，很多学者提出红细胞输注可能是坏死性小肠结肠炎发生的危险因素[7-11]，但目前尚未达成统一结论。有研究指出，早产儿喂养不耐受可能是坏死性小肠结肠炎的早期临床表现[12]。红细胞输注联合同时喂养会增加VLBWI 肠道代谢需求，损害内脏血流动力学，从而导致肠道灌注明显不足[13]，患儿出现喂养不耐受，甚至发生坏死性小肠结肠炎。有研究指出，输血时肠道组织氧饱和度波动大[14]。Baserga 等[15]曾报道了一例28周早产儿，由于呼吸暂停次数增加和27%的血细胞比容而接受了红细胞输血，该患儿的平均内脏组织氧饱和度水平较低，为46.5%，输血时增加至65%，但输血后内脏组织氧饱和度急剧下降至26%，且一直保持低水平，直至坏死性小肠结肠炎发作。贫血也被认为是导致肠系膜血流变化的潜在病因，最终导致组织灌注不足和肠损伤[16]。Arthur 等[17]的研究发现，严重贫血是坏死性小肠结肠炎发生的独立危险因素，极低出生体重早产儿贫血的严重程度与γ 干扰素的水平增加有关，γ 干扰素是诱发坏死性小肠结肠炎的关键促炎细胞因子，贫血可能通过改变巨噬细胞功能而加重肠道炎症和屏障破坏，从而增加坏死性小肠结肠炎的发生风险。本研究中未发现输血后出现坏死性小肠结肠炎的病例，但我们观察到喂养耐受程度的改变，且输血前后喂养不耐受情况比较差异明显。由表3可知，喂养不耐受组出生体重更低，与以往研究结果相似[18-19]，说明出生体重越低，肠道发育越不成熟，容易出现肠道黏膜屏障受损及异常免疫反应；而两组输血前的血红蛋白及血细胞比容比较无明显差异；我们还发现，喂养不耐受组的输血次数多于喂养耐受组，输血次数越多，红细胞输注带来的再灌注损伤及炎症损伤越明显，从而增加喂养不耐受发生风险。

本研究仅回顾性地简要分析了输血前后的部分临床数据，尚不能说明输血与喂养不耐受的独立相关性，未来我们将使用近红外光谱仪（near infrared spectrum instrument，NIRS）实时监测输血前后肠道组织氧合的变化来进一步研究。但是，对于临床，本研究仍具有一定的指导意义，如输血次数越多，可能发生喂养不耐受的风险越高，因此，临床应积极采取贫血预防措施，如有效减少医源性失血、延迟脐带结扎、应用重组促红细胞生成素、早期积极进行营养支持等[20]，以减少输血次数，降低疾病发生风险。