老年食管癌根治术后并发肺部感染的病原学特点及PCT、CRP和TNF水平变化分析

陈小云，郭建英，张瑶，张翠翠

1. 空军军医大学第一附属医院军人医疗中心，陕西西安710032；2. 空军军医大学第一附属医院门诊部，陕西西安710032

食管癌根治术（radical resection of esophageal carcinoma, RREC）是治疗老年食管癌（esophageal carcinoma, EC）的重要术式，可彻底切除EC 病灶，清扫转移淋巴结，延长患者生命[1]。RREC 尽管可使多数老年EC 患者获益，但因老年患者抵抗力低下，术后常易并发肺部感染（pulmonary infection，PI），影响患者术后康复，甚至导致患者死亡[2]。研究证明，病原菌感染是导致老年RREC 术后并发PI 的重要因素，掌握其病原学特点有助于预防术后感染，改善患者预后[3]。降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子- （TNF- ）为炎症因子，其水平与机体炎症反应严重程度正相关，掌握机体上述炎症因子水平，对于准确评价PI 具有重要价值[4]。空军军医大学第一附属医院展开老年RREC 并发PI 患者的病原学特点及血清PCT、CRP 和TNF- 水平变化的相关研究，以期为老年RREC术后并发PI的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2021年6月空军军医大学第一附属医院治疗的老年RREC 并发PI 患者42 例纳入PI 组，选取同期的老年RREC 未并发PI 患者50 例纳入非PI 组，选取同期的60 岁以上的健康老年人140 位纳入对照组，3 组年龄、性别比较差异无统计意义0.05）。见表1。PI 组纳入标准：（1）病理证实为EC，且行RREC，PI 符合相关诊断标准者[5]；（2）有手术适应症者；（3）知情同意者；（4）资料完整者；（5）年龄≥60 岁。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）术前合并PI 或其他部位感染者；（2）术前行抗菌治疗者；（3）术后合并其他部位感染者；（4）免疫机制异常者；（5）肝、肾功能异常者。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。非PI 组纳入、排除标准除符合PI 相关诊断标准外，其他同PI 组。伦理学批号201802001。

表1 3 组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 病原学检测 PI 或怀疑PI 患者清晨起床后以生理盐水清洁口腔，嘱咐患者用力咳嗽，获取其气管渗出痰液，或行支气管肺泡灌洗，留取灌洗液样本，分离菌株，行细菌鉴定。然后行药敏试验。

1.2.2 血清PCT、CRP 和TNF- 检测 抽取3 组入组人员清晨空腹静脉血5 mL，离心分离后取上层血清，以ELISA 法检测血清PCT、CRP 和TNF- 。试剂盒均购自于德国西门子医学诊断产品有限公司，参考范围：PCT，0～0.5 ng/mL；CRP，0～10 mg/L；TNF- ，0.74～1.54 ng/mL。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差s），表示，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验；多组比较采用单因素方差分析，偏态分布的资料采取秩和检验；计数资料以例和百分率表示，采用检验。以＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PI 组主要病原菌分布情况 PI 组共检测出59 株病原菌，其中真菌4 株、革兰阳性菌16 株、革兰阴性菌39 株。在所有病原菌中，检出率最高的为肺炎克雷伯菌（25.42%），检出率最低的为阴沟肠杆菌（1.69%）。见表2。

表2 PI 组感染病原菌分布情况

2.2 PI 组主要革兰阳性菌耐药分析 金黄色葡萄球菌耐药性最强的前3 位抗生素依次为青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%）。见表3。

表3 金黄色葡萄球菌耐药情况（ =11）

2.3 PI 组主要革兰阴性菌耐药分析 肺炎克雷伯菌耐药性最强的前3 位抗生素依次为氨苄西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、头孢呋辛（40.00%）；鲍曼不动杆菌耐药性最强的前3 位抗生素依次为头孢唑林（100.00%）、头孢呋辛（91.67%）、氨苄西林（41.67%）。见表4。

表4 革兰阴性菌主要病原菌耐药情况

2.4 3 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平比较 PI 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 组、对照组，非PI 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于对照组0.05）。见表5。

表5 3 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平比较

2.5 血清PCT、CRP 和TNF- 诊断老年RREC 术后并发PI 的诊断效能 PCT、CRP 和TNF- 联合诊断老年RREC 术后并发PI 的灵敏度、特异度均高于PCT、CRP 和TNF- 单独及两两联合诊断（＜0.05）。见表6。

表6 血清PCT、CRP 和TNF- 诊断老年RREC 术后并发PI的诊断效能（%）

3 讨论

PI 是RREC 常见并发症，且在抗生素滥用的时代，病原菌对抗生素的耐药率逐渐攀升，并且医院不同病原菌的耐药情况也各不相同，从而导致PI 的临床防治极为困难[6]。在这种情况下，掌握RREC 并发PI 的病原学特点，及病原菌对不同抗生素的耐药性，对于预防PI 的发生，及在药敏检测结果未出之前即经验性应用抗生素无疑具有重要意义[7]。

本研究中，PI 组共检出59 株病原菌，其中真菌检出最少，仅有4 株；革兰阳性菌次之，为16 株；革兰阴性菌检出最多，为39 株。在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌检出率最高（18.64%），其耐药率最高的前3 位抗生素依次为青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%），其敏感的抗生素为万古霉素与替考拉宁，耐药率均为0%。在革兰阴性菌中检出率在前2 位的为肺炎克雷伯菌（25.42%）、鲍曼不动杆菌（20.33%），检出率最低的为阴沟肠杆菌（1.69%）。其中，肺炎克雷伯菌耐药性最高的前3位抗生素依次为氨苄西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、头孢呋辛（40.00%），其敏感性抗生素为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，其耐药率依次为6.67%、0.00%。鲍曼不动杆菌耐药率最高的前3 位抗生素依次为头孢唑林（100.00%）、头孢呋辛（91.67%）、氨苄西林（41.67%），其敏感的抗生素为头孢他啶，其耐药率为8.33%。故对于RREC 并发PI患者，在掌握其病原学特点的基础上，临床治疗期间需优先给予敏感性抗生素，以有效杀灭病原菌，抑制PI 进展。

本研究中，PI 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 组、对照组，说明PI 组患者机体存在较为严重的病原菌感染，从而引发炎症反应，导致炎症因子水平升高。炎症因子是评价病原菌感染的重要指标，其水平与病原菌感染严重程度密切相关[8]。PCT为糖蛋白，正常情况下血清水平极低。细菌感染可产生多种炎症因子，诱导多种组织分泌PCT[9]。此外，细菌内毒素可直接促进机体产生PCT[10]。与其他炎症因子相比较，PCT 在细菌感染早期即可出现，且其水平与感染程度正相关[11]。作为急性时相反应蛋白，CRP 多用于细菌感染的辅助诊断，其水平通常受糖皮质激素及多种炎症因子的影响[12]。细菌感染后，CRP水平即快速升高，24 h 即可达到峰值。若细菌感染被控制，CRP 水平也会快速降低[13]。CRP 可提高下游炎症信号通道活性，诱导炎症因子侵袭肺泡上皮，加重肺组织炎症损伤[14]。CRP 可诱导生成多种炎症因子，并经提高血管通透性加速其扩散，促进炎症反应[15]。TNF- 可直接浸润肺泡间质细胞，导致其损伤并促进其凋亡。TNF- 可诱导募集中性粒细胞及单核细胞，促进PI 的发生及进展[16]。TNF- 、CRP 可激活NF- B，诱发炎症级联反应，加重PI[17]。此外，本研究中非PI 组血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于对照组，其原因主要是食管癌及RREC 均可导致机体炎症反应，引发血清炎症因子水平升高。此外，本研究中，PCT、CRP 和TNF- 联合诊断老年RREC 术后并发PI 的灵敏度、特异度均高于PCT、CRP 和TNF- 单独及两两联合诊断，说明PCT、CRP 和TNF- 联合诊断老年RREC 术后并发PI 具有较高的诊断效能。

在RREC 并发PI 的病原学的研究上，既往多单纯针对病原学展开研究，该类研究尽管可掌握感染病原菌的类型，但难以判断患者感染的严重程度，本研究创新性分析了3 组血清炎症因子水平，以期为评价患者感染的严重程度提供依据。但本研究因为所选样本数较少，研究范围也仅限于空军军医大学第一附属医院，研究结果存在一定的局限性，难以全面反映RREC 并发PI 的病原学特点。需在今后增加样本数，并于其他医院展开联合研究，以期获得更为准确的结果。

总之，导致RREC 并发PI 的主要病原菌为革兰阴性菌，真菌检出率相对较低，检出率最高的前3 种病原菌对不同抗生素均存在程度不同耐药。RREC 并发PI 患者血清PCT、CRP 和TNF- 水平升高，可应用于RREC 并发PI 的辅助诊断。