肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的多因素分析

谭晓霞，钟妙，林晓霞，梁冬妹，黄露君

高州市人民医院肝胆外科，广东高州 525200

深静脉血栓是临床较为常见的静脉血液回流障碍性疾病， 患者深静脉血液在各种因素影响下出现非正常的凝结， 因此而阻塞血管引起一系列的临床症状[1]。下肢深静脉由于血管较长且压力较小， 血流回流速度慢，因此是患者大型术后的主要合并症，不仅影响患者的手术效果，而且若未得到及时有效的针对干预还会使患者出现更为严重的并发症，甚至死亡[2-3]。 目前临床对于深静脉血栓的形成原因进行总结分析主要包括血液高凝状态、血管内皮损伤和血液循环淤滞3 个方面，但对于不同患者、不同科室的具体表现上，却又存在明显的差异[4-5]。 因此开展危险因素分析，不仅能够为临床护理干预提供必要的参考依据，同时也是护理干预执行措施的指导意见。 为此该研究采用Logistic 回归分析法分析对该院2019 年1 月—2020 年1 月所收治的90 例肝胆外科患者进行术后并发深静脉血栓危险因素的专项研究，并提出相应防治对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机方法选取该院收治的90 例肝胆外科手术患者的资料进行回顾性分析，纳入标准：①均符合肝胆外科手术适应证；②择期顺利完成手术；③患者临床资料完整；④术前超声检查无深静脉血栓。 排除标准：①术前超声检查已存在深静脉血栓患者； ②临床资料不完整患者；③手术禁忌证患者。

1.2 方法

对所有患者的社会人口学特征和临床资料进行回顾性分析，其中社会人口学特征包括：年龄、性别、体质量指数、有无不良嗜好（吸烟、酗酒等）；临床资料包括：合并症、手术时间、手术部位、麻醉方式、术后卧床时间、是否合并感染、是否合并休克。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验， 多因素采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的单因素分析

根据术后有无发生深静脉血栓分为研究组（n=32例）和对照组（n=58 例），两组社会人口学特征和临床资料比较结果显示，年龄、体质指数、有无不良嗜好（吸烟、酗酒等）、合并症、手术时间、术后卧床时间、是否合并感染、是否合并休克比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、手术部位、麻醉方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1、表2。

表1 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的计数资料单因素分析

表2 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的计量资料单因素分析（±s）

表2 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的计量资料单因素分析（±s）

因素 研究组（n=32）对照组（n=58）t 值 P 值手术时间（min）术后卧床时间（d）75.77±20.45 3.42±0.32 52.54±10.77 2.03±0.79 5.984 11.764<0.001<0.001

2.2 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的多因素Logistic 回归分析

进一步多因素Logistic 回归分析显示： 高龄（＞60岁）、体质指数＞30 kg/m2、存在合并症、术后卧床时间长、合并感染、合并休克等因素是肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的重要危险因素。 见表3。

表3 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的多因素分析

外科手术的开展虽然极大改善了患者的临床症状并提高患者的生活质量， 但诸多研究发现由于术后并发深静脉血栓的缘故， 不仅降低手术质量和影响术后恢复，而且还会增加患者的不满，甚至引发不必要的纠纷[6-7]。 该研究结果也显示90 例患者中有32 例发生术后深静脉血栓，发生率达到35.56%（32/90），而谭智勇[8]在研究中对430 例行肝胆外科手术患者进行回顾性分析， 结果其中30 例发生了深静脉血栓， 发生率为6.98%；该研究例数偏高的原因可能与该研究例数偏少有关。 上述研究结果说明了肝胆外科患者容易出现术后并发深静脉血栓的客观事实， 也说明了在肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的影响因素不同， 需要采取针对性、个性化的护理干预[9-10]。该研究结果显示对照组中年龄不足60 岁的患者占比达到74.14%（43/58），而这一比例在研究组中仅为53.13%（17/32）；其中年龄越大、合并感染以及合并休克的患者，其血管收缩能力相对较差， 加上外科手术过程中使用麻醉药物也容易引起血管扩张，从而使下肢静脉血栓的流速更加滞缓；而且高龄患者自身生理机能也较弱，术后恢复较慢，导致术后卧床时间变长， 容易引起血小板聚集以及连锁的凝血反应[11]； 说明＞60 岁的高龄因素是引起血栓的风险因素之一。 该研究中对照组患者体质指数＞30 kg/m2的比例仅为32.76%（19/58），但研究组上升到56.25%（18/32）； 原因在于体质指数＞30 kg/m2的患者较为肥胖，更加容易罹患各类慢性并发症，如高血糖、高血脂等，而血糖、血脂的升高又容易损伤血管内皮细胞，因此导致深静脉血栓的发生率显著提高[12]；说明体质量指数在血栓因素中同样值得关注。

Cao 等[13]在一项研究中对23 985 例患者住院期间深静脉血栓形成进行多因素分析， 显示卧床休息时间在4 周或以上、年龄较大、在外科治疗的患者，深静脉血栓形成的风险增加显著相关； 这与该研究表2 结果中高龄（＞60 岁）、术后卧床时间长、以及外科治疗后合并感染、合并休克等危险因素相似；此外作者还指出女性、 吸烟和特殊治疗是卧床5～8 周患者预测深静脉血栓形成的独立因素，但由于该研究中对象例数偏少，尚未在上述项目中得到验证。 此外候琴等[14]在研究中50例下肢DVT 患者和50 例无DVT 患者进行相关危险因素的分析比较， 结果单因素分析显示DVT 组与对照组虽然在性别、年龄、体质指数、恶性肿瘤、高血压、aPTT方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）， 但在外科手术史、骨折与创伤史、输血史、静脉内留置管道、糖尿病史、心脑血管疾病占比高于对照组(P＜0.05)，而Logistic回归分析显示外科手术史、骨折与创伤史、输血史、静脉内留置管道、糖尿病史、心脑血管疾病均为深静脉血栓发生的独立危险因素。 而该研究结果也显示， 合并症、 术后卧床时间长等因素与肝胆外科患者术后并发深静脉血栓相关； 上述结论虽然与该研究中的结果并不完全一致， 但更彰显临床开展术后并发深静脉血栓多因素分析的必要性，既有利于确保手术效果，又能促进患者术后恢复和降低患者术后风险。

3.2 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的对策护理干预

该研究通过对相关危险因素进行分析后， 根据临床实际工作经验总结护理对策如下： ①加强护理人员对预防深静脉血栓的重视程度， 通过定期开展相应的业务培训、临床演练和总结分析等活动，不断提高护理人员对深静脉血栓的认知水平， 不断培养护理人员预防深静脉血栓的意识， 不断夯实护理人员的日常预防护理干预措施的操作技能。如孙海霞[15]在研究中通过对开展规范化护理， 结果肝胆胰外科恶性肿瘤患者的DVT 发生率由传统护理干预的26.67%显著降低为6.67%，且患者的生活质量也较传统护理干预的对照组明显提高。②加强临床评估和分级管理。护理人员要熟练掌握深静脉血栓的评估项目和标准，在患者术前、术后对其进行细致认真的评估， 并根据评估结果对患者进行醒目的标识； 对不同分级的深静脉血栓患者实施对应性的个性化预防措施。如李呈芹等[16]在研究中为预防腹部手术后深静脉血栓形成， 开展了基于Caprini 和IMPROVE 评分的分级护理，结果术后DVT 发生率由常规护理的20.4%显著降低为4.5%。③术前通过视频、手册、模型等方式来提高患者的认知水平，提高依从性和遵医行为；术后密切观察患者下肢有无异常的情况，如疼痛、红肿、溃疡、发绀等，及时向医师进行汇报并采取相应的干预措施；术后指导患者进行早期下床活动，或根据实际情况选择床上运动； 护理人员在进行静脉穿刺时也要注意避免同一部位的反复穿刺。如景雪玲等[17]在研究中在肝癌患者围术期中开展细节护理， 结果与常规护理相比， 下肢DVT 的发生率由19.0%显著降低为4.8%。④对已经确诊的深静脉血栓患者，需遵医嘱进行相应的药物干预，或气压泵、或下腔静脉滤器，以及根据需要开展机械血栓清除术。如Soares 等[18]在研究中对51 例深静脉血栓形成患者入院接受利伐沙班治疗6个月并随访360 d， 结果全静脉再通率为76.4%（39例）；部分静脉再通发生率为23.5%（12 例）。 第1 个月，11 例（21.7%）继续静脉完全闭塞，4 例（6.5%）无残余血栓。 然而在6 个月时，只有2 例（2.2%）继续静脉完全闭塞，26 例（47.8%）没有残余血栓；12 个月时，39 例患者（76.4%）没有残余血栓；说明对症护理干预和治疗以及保持随访能有效提高血栓的复发。

综上所述， 肝胆外科患者术后并发深静脉血栓的危险因素包括了高龄（＞60 岁）、体质指数＞30 kg/m2、存在合并症、术后卧床时间长、合并感染、合并休克，临床上需要针对危险因素开展相应的护理对策， 最大程度避免和降低深静脉血栓的发生。