结果链视角下深化医药卫生体制考核指标框架理论构建

黄广成 张远妮 张根水 朱 宏 邹俐爱

1南方医科大学卫生管理学院 广东广州 510515; 2南方医科大学南方医院 广东广州 510515; 3南方医科大学卫生与健康管理研究院 广东广州 510515； 4南方医科大学公共卫生学院 广东广州 510515

我国深化医药卫生体制改革显著提高了居民的就医满意度和对就医点医疗水平的认可度，降低了居民的医疗负担，具有较好的政策效应，但仍面临财政投入绩效未考核、综合医改在农村的政策效应较弱、医保基金的结算和拨付还需进一步科学化、医疗服务价格动态调整机制还不完善等问题[1]。全国各地新医改的多样化实践可以从“存量医改”和“增量医改”进行分析概括[2]。十四五规划提出，医药卫生体制改革是一个动态的过程，医改成效评价是其中必不可少的重要一环，需要建立全流程的监测评价机制，健全医改常规统计调查制度，建立健全监测指标体系和监测结果公布机制，以评价改革进展、衡量结果、评价影响，并确保改革预期目标的实现[3]。结果链模型在绩效评估中的应用，可以从投入、活动、产出、结果、长期结果五个方面发挥作用[4]，充分体现了深化医药卫生体制改革所要求的深入实施以人民健康为中心的健康中国战略，强化改革系统联动，促进优质医疗资源均衡布局，统筹疫情防控与公共卫生体系建设，提高人民健康获得感。本研究应用“结果链”模型的基础上，对医改考核评估体系相关的指标域进行分析和指标归类，最后形成理论的指标体系框架，探讨应用结果链模型来设计医改考核评价指标框架的可行性与具体路径选择。

1 深化医药卫生体制考核指标体系的理论构建

1.1 结果链模型

结果链模型是最初由世界银行提出的评估项目影响的应用工具，已广泛应用于生产力和绩效、评估研究、公共服务、公共事务和社会管理司法、公共财政等领域[4]。在项目的每个环节上制定以结果为导向的监测与评价的指标体系。即在投入、活动、产出、成效、目标等所有环节设置相应的指标来监测实际的进展情况，并反映因果逻辑。结果链的基本要素包括以下内容:①投入(input)：资金、人员等各项可使用资源；②活动(activities)：是投入转化为相应产出而采取的具体措施；③产出(outputs)：活动所产生的产品或服务，是项目实施方可控制的结果；④结果(outcomes)：预期可能实现的结果，一般是项目的中短期效果；⑤影响(impacts)：项目最终目标，即项目带来的长期效果[5-6]。详见图1。

图1 结果链逻辑框架

1.2 构建思路

①在现有指标体系研究的基础上，借鉴吸收国内外学者提出的考核评估理论方法，结合实际，确定适合的理论和监测评估方法；②收集卫生与健康政策，经济与社会发展等相关政策、政府报告以及统计年鉴等资料和数据，绘制十年医改思维导图，分析医改发展现状及存在的问题，以加强医改监测及评估针对性；③根据“结果链”逻辑框架，初步确定指标体系的逻辑结构并建立指标框架；其次，对现行医药卫生体制改革政策的制定、执行、效果进行梳理分析，将关键指标纳入指标域；最后，形成医药卫生体制改革考核评价指标体系，通过指标体系反观医药卫生体制改革并进行完善，从而实现指标体系的深化分析评估的功能。

1.3 指标体系框架拟定

借鉴结果链模型，经专家讨论，初步建立三层结构的指标体系，首层确定为一级指标5项，即投入、活动、产出、结果和影响。

第二层则围绕公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系建设和相应配套措施，以及深化医改重点任务重点关注的领域，包括计划生育目标管理、基层卫生综合改革、公立医院改革、医联体和分级诊疗制度建设、家庭医生签约服务、“阳光用药”制度、重大疾病防控以及综合监管制度建设情况等方面，确立了一级指标下不同归类的二级指标22项。

1.4 医改考核评价指标选取的基本原则

指标选取基本原则，①要紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的核心改革任务和关键改革措施施展，反映改革措施与产出结果之间的逻辑和因果关系，并对下一步推进工作起到促进和导向作用[7]；②侧重医改实施方案的过程评估，过程评估主要围绕加快基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、推进基层医疗卫生体制综合改革、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、加强医改政策执行能力建设等近期工作展开[8]；③指标数据应利于开展不同时间、不同区域之间的比较，具有通用性，并且要易于采集，立足于基线数据可获得的基础上[8]。

具体有以下原则:

1.4.1 有效性原则 指标的改善应该能够反映医药卫生体制改革的进展，要紧紧围绕医改的总体和阶段性工作目标、重点任务和政策措施进行，不但要有足够的代表性，还要数量适宜，要努力做到科学性、规律性和创新性的有机统一。

1.4.2 精确性原则 指标的精确性是指所设计的指标明确、没有歧义地界定所要评估的内容，用指标分别测量同一卫生系统产生同样的结果。而且指标要尽可能精简，用最少的指标反映问题的特征，从而减小误差。

1.4.3 针对性原则 评估指标的内容设计必须与医药卫生体制改革方案保持一致性，客观反映深化医药卫生体制各项改革任务和具体措施的落实情况。同时，该设计应满足各级政府、卫生行政部门、卫生服务机构在改革进程中的职责发挥和责任落实情况的评价需要。

1.4.4 可比性原则 评估指标的设计必须从社会经济文化背景和实际需要出发，既要保持历史数据、改革前后和改革过程监测与评价指标的可比性，又要注重总结和整合国际经验，应该采用国际上或全国通用的卫生体系与卫生改革监测与评价的一般框架设计，以确保关键性指标具有国内和国际可比性。

1.4.5 可操作性原则 指标应可采集、可量化、可对比，评价方法要注重客观、实用、可行，尽可能采用客观指标而非主观指标。此外指标的选择要充分利用已建的卫生信息系统，尽量与现有的统计体系和调查制度相衔接[9]。

2 具体指标的确立

根据政策导向分类的指标域和上述指标选取原则，设定深化医药卫生体制改革考核评价指标体系的第一、第二层，见表1。

表1 深化医药卫生体制改革考核评价指标体系

第三层指标为二层指标分类下的具体统计指标。选取考核指标的来源主要有四种:①研究国外的有关医疗卫生改革的考核评价指标，从中筛选适合我国国情、省情的指标；②通过对政府部门、医院管理者等访谈，从实践和认知中概括出考核评价指标；③从现有的政府文件，包括医院评审指标、考核指标中抽取；④国内文献研究，对国内研究所得的考核评价指标加以整合。

目前，国际上卫生系统改革的评价战略框架主要包括“控制把手(control knobs)框架”、“系统模块(building blocks)框架”、“初级卫生保健(PHC)评价框架”[10]。国内主要是以WHO和我国卫生部门专家组共同研究的“中国医药卫生体制改革优先领域的监测与评价框架”为核心[11]。本研究在基于上述评价模型框架内容基础上，从几种来源中共收集三百余项三级指标，初步建立了医改监测考核指标池，并将三级指标按第二层指标分类归纳到各个指标域。对深化医药卫生体制改革考核评价指标体系进行理论构建，其中一级指标5项，二级指标21项，三级指标70项(见表2)。

表2 深化医药卫生体制改革考核评价指标体系理论框架

3 结果链模型在深化医改考核指标框架构建中的应用建议

3.1 结果链模型与深化医改绩效考核相结合的可行性

结果链模型的核心在于基于结果的管理。在考核评估过程中不仅仅可以评估医改政策执行后的控制的结果，以“产出”和“结果”区分了供、需双方的变化，还注重评估政策的长期结果[12]。本质上是因果分析工具，可以描述医改投入资源与预期产生结果之间某种可能的因果关系[13]。通过层层展开，贯穿改革政策评估的全过程。从逻辑关系来看，进行医改绩效考核指标框架的构建是可行的。这与当前深化医改绩效考核指标框架构建中所要求的“医疗、医保、医药“三医联动”全过程、全环节、全流程改革是相一致的。其中，投入和活动为改革政策展开所需的人财物信息等要素资源。产出、短期影响和长期影响是改革政策所预期的结局、健康改善的结果。

3.2 运用结果链模型构建综合性绩效考核指标框架

医改是一项长期的、艰巨的任务。深化医改需要进一步创新医改工作推进机制，以新一轮政府机构改革为契机。考虑到医改评估指标不仅涉及到卫生领域，同时还需要考虑社会经济发展状况以及人口结构等特征，国际上许多先进医改经验不能完全照搬实施，应该立足于基本国情而形成的具有中国特色的新医改，也必须建立相应的医改考核评价指标体系，从而对医改成效进行合理、有效的评估，并针对阶段性考核结果进行归纳总结，确保各项医改任务按规定时间节点要求扎实推进，持续深化医改。由于医改工作具有囊括要素多、涉及范围广等特点，且各省际间根据不同经济发展情况政策推广重点也不同，难以用笼统单一的指标对医改成效进行科学合理、全面的有效评价。先进行理论框架构筑并根据各地实际建立一套因地制宜的综合指标体系是一种较好的解决方案[14]。建议使用一个融合卫生体系改革所有主要因素和指标的综合监测与评价框架开展医改考核评价工作。基于结果链，从整体考核角度对医药卫生体制改革进行评价和测量，建立分层循序渐进的全方位医改考核评价指标体系。

3.3 需要注意的几个问题

深化医改是不断发展变化的过程，综合指标体系的建立与实施要考虑到以下几个方面。

①更多关注医改整体效果，而非固定和规整的逻辑框架。确定深化医改的目标导向，国家对卫生系统改革的监测不是努力鉴别最好的，而是获得选择和权衡的效果。所以在实际指标选取中，评估指标不仅涵盖了医改监测方案的所有方面外，还根据实际情况补充了国际核心指标。结果链模型是一套理念和思维方式，核心价值更多在于通过逻辑层次来确保政策评价过程中考虑适当的指标。在具体使用结果链模型来构建医改绩效考核指标体系的过程中，应该更多关注其内在的因果逻辑思想，辨别投入与产出结果之间的因果关系。②在指标体系建立时，绩效管理的理论运用能有效提高监测评估的科学性，尽可能多地采取量化指标。而且调整医院发展战略需重视预算管理成本核算绩效考核方向，重点关注经济运行指标分析，运用合理的经济运行综合评价指标体系框架[15]。③尽量选取操作性强且获得较为容易的指标，例如选择卫生统计年鉴、医改监测指标、文件目标性指标等规范指标。当直接指标难以设计时，可以适当地制定替代指标来间接进行绩效测量。④实际应用指标体系时，应建立公开透明的医改考核评价动态监测机制，并做好顶层设计，制定合理的目标，稳步推进医改考核体系[16]。针对医改重点任务的各项指标进行逐一分析、部署，落实医改考核指挥棒作用，助力健康中国。