强化体质量管理对2型糖尿病合并肥胖患者的干预价值评价

谢小红，朱常青，邓爱平，汪慧芬，李婉媚

广州市第十二人民医院，广东 广州 510620

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）和肥胖症(obesity)是目前内分泌科常见疾病之一，也是影响我国居民生命健康的重要疾病[1]。T2DM合并肥胖发病率高，已成世界公共卫生难题[2]。肥胖者患T2DM风险是体质量正常者的3倍。我国糖尿病和代谢病的流行病学研究（2017—2018年）发现，T2DM患者中超重比例超过40%，肥胖比例约25%，所调查的T2DM患者中有约2/3患者为超重或肥胖，这对糖尿病治疗来说是一个巨大的挑战[3]。胰岛素抵抗是T2DM和肥胖共同的发病“土壤”，从机制上已决定了T2DM与肥胖相伴相随。因而，目前治疗T2DM合并肥胖症患者主要是选择合理的降糖药物治疗方案及优先考虑有利于减轻体质量的治疗手段[4]。减重的治疗手段主要分为生活方式干预、药物治疗和手术治疗[5]。基于团队模式的强化体质量是通过个体化分期设计体质量管理方案，对T2DM合并肥胖患者的饮食、运动和行为干预等方面进行加强管理，以期改善患者内分泌紊乱和生活质量。该研究通过对2019年3月—2021年3月在某三级综合医院内分泌科接受强化体质量干预的90例T2DM合并肥胖患者进行评价，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该文采用便利抽样方法，选取该院内分泌科治疗的T2DM合并肥胖患者90例为研究对象，采用就诊先后顺序分为对照组和干预组，每组45例，参考CONSORT指南开展临床研究[6]。患者或家属知情同意，自愿参与该研究。分别统计两组一般资料比较。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①患者同时符合T2DM与肥胖症诊断标准；②患者T2DM病程≤6年；③患者年龄在18~85岁；④患者糖尿病管理方案为口服降糖药物，且≤3个。

1.2.2 排除标准 ①1型糖尿病、继发性糖尿病或T2DM合并其他并发症者；②继发性肥胖，如甲状腺功能减退症等内分泌疾病、库欣综合征等下丘脑疾病、激素类药物因素、先天性因素、颅脑手术损伤等；③存在高血压危象或难治性高血压、严重心脑、肝肾、凝血功能不全者；④存在严重器质性病变、肿瘤、先天遗传性疾病或传染病者；⑤无法配合诊治及随访者。

1.3 方法

两组患者均予糖尿病常规降糖方案治疗[7]。

1.3.1 对照组 对照组予常规饮食干预，患者生活方式保持不变，正常进行日常生活和工作。

1.3.2 干预组 （1）分期干预：3个月减重期+1个月过渡期，完成4个月干预后转入维持期。（2）干预内容：①饮食干预-量化食谱：由注册营养师、内分泌科医师根据患者肥胖状态、体能、病史等制订个性化量化食谱，并全程跟踪饮食餐单，控制总能量基础上及时对进食量、食物品种进行调整，遵循能量互换原则。患者接受个体化能量平衡计划，能量摄入1 000~1 500 kcal/d，每日补充钙剂及必需的多种维生素。②运动干预：主要由健康管理师负责运动指导，超重或肥胖者累计达到60~90 min/d中等强度有氧运动，5~7 d/周。③行为干预：每天通过专用的体重磅将体质量和运动情况传输到手机APP进行指标分析，并达到提醒和规范行为目的。每餐进食前将图片上传管理群，由营养师评估后进食。④食欲管理[8]：通过增加咀嚼的次数来减慢进餐的速度，餐前饮水，安排合理的进餐顺序（餐前汤、蔬菜、荤菜、少量主食等），增加膳食纤维食物，避免久坐，三餐规律，减少在外就餐。⑤记录饮食日记：记录每天进食日记，监测体质量每日就餐情况。积极寻求家庭成员及社交圈的鼓励和支持；必要时接受专业减重教育和指导。（3）团队规范化管理：按T2DM合并肥胖管理流程图同质化管理入组观察组，见图1。医学团队成员建立微信群，进行微信跟踪随访，每月举办健康讲座，由主任医师、注册营养师、内分泌专科护师讲授糖尿病与肥胖相关知识，现场专科医师及营养师回答问题，提高患者对疾病的认知，建立健康减重的信心。

图1 T2DM合并肥胖管理流程图

1.4 观察指标

①观察两组患者干预前后的人体测量指标（包括体质量、BMI）以及干预之后两组组间测量值的变化（干预前与干预后）的差异。②观察两组患者干预前后血清空腹血糖（FPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平的差异。③两组均连续观察6个月。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

干预组男患者21例，对照组男患者18例，两组患者性别、年龄、病程及身高等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

项目 干预组（n=45） 对照组（n=45） t值 P值年龄（岁）病程（年）2型糖尿病肥胖身高（cm）48.84±8.45 50.82±9.29-1.057 0.294 3.38±1.05 5.93±1.59 162.71±7.71 3.36±1.13 5.91±1.70 162.09±8.18 0.097 0.064 0.371 0.923 0.949 0.711

2.2 两组患者干预前后血糖指标比较

两组患者干预前血糖FPG及HbAlc水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者干预后血糖FPG、HbAlc水平低于干预前，差异有统计学意义（t=9.552、11.977，P＜0.05）。两组患者干预后血糖FPG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后血糖HbAlc水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后血糖指标比较（±s）

表2 两组患者干预前后血糖指标比较（±s）

注：1）与干预前比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05

FPG（mmol/L） HbAlc（%）组别 干预前 干预后 干预前 干预后干预组（n=45）对照组（n=45）t值P值6.56±0.41 6.72±0.86-1.113 0.269（5.80±0.35）1）（5.92±0.76）1）-0.966 0.337 8.15±0.68 8.01±0.69 0.981 0.329（6.66±0.49）1）2）7.73±1.24-5.372＜0.001

2.3 两组患者干预前后体质量、BMI水平比较

两组患者干预前体质量及BMI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者干预后体质量、BMI水平明显低于干预前，差异有统计学意义（t=3.283、4.875，P＜0.05）。干预组干预后体质量及BMI水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后体质量、BMI水平比较（±s）

表3 两组患者干预前后体质量、BMI水平比较（±s）

注：a与干预前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

体质量（kg） BMI（kg/m2）组别 干预前 干预后 干预前 干预后干预组（n=45）对照组（n=45）t值P值83.75±12.71 82.12±8.51 0.717 0.475（73.97±15.42）ab 81.13±8.19-2.748 0.007 31.55±3.26 31.29±2.78 0.407 0.387（27.79±3.99）ab 30.91±2.65-4.353＜0.001

2.4 两组患者干预前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较

两组患者干预前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者干预后血清TC水平低于干预前，差异有统计学意义（t=11.091，P＜0.05）。干预组患者干预后血清TG、LDL-C水平低于干预前，差异有统计学意义（t=2.709、8.454，P＜0.05）。干预组患者干预后血清HDL-C水平低于干预前，差异有统计学意义（t=-3.320，P＜0.05）。干预组患者干预后血清TC、LDL-C、HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后血清TG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后血清TC、TG水平比较[（±s），mmol/L]

表4 两组患者干预前后血清TC、TG水平比较[（±s），mmol/L]

注：a与干预前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

组别TC TG LDL-C干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预组（n=45）对照组（n=45）t值P值5.85±0.75 5.94±0.95-0.474 0.637（4.35±0.52）ab（4.98±0.73）a-4.739＜0.001 2.73±1.48 2.92±1.36-0.612 0.542（1.99±1.08）a（1.92±0.74）a 0.377 0.707 3.51±0.71 3.45±0.62 0.416 0.679（2.42±0.49）ab（2.89±0.48）a-4.649＜0.001 HDL-C干预前 干预后1.32±0.26 1.36±0.29-0.718 0.474（1.49±0.25）ab 1.37±0.29 2.215 0.029

3 讨论

3.1 强化体质量管理对2型糖尿病合并肥胖患者体质量的干预价值

肥胖增加了T2DM的发生风险，当BMI>25 kg/m2时，发生糖尿病的危险性是正常人群的4.4倍[9-10]。肥胖贯穿于糖尿病的发生、发展进程中，严重影响T2DM的预后。肥胖的T2DM患者其胰岛素抵抗更加严重，而且增加了T2DM的控糖难度，罹患高血脂、高血压及微量尿蛋白等心血管并发的症风险以及病死率将会更高[11]。因此，减重是治疗T2DM合并肥胖的基本方针。该研究干预组的45例T2DM合并肥胖患者经过强化体质量6个月后整体HbAlc水平由（8.15±0.68）%降至（6.66±0.49）%，达标率提高到80%，该组患者干预后体质量和BMI水平明显低于干预前（P＜0.05）。与黄婧婧等[12]的研究结果相符合，正如预期通过强化体质量、量化食谱确实可以改善部分肥胖指标。因此，超重或肥胖的T2DM糖尿病患者体质量下降5%~10%即可获得较明显的获益[13]。

3.2 量化饮食是2型糖尿病合并肥胖患者治疗的有效举措

饮食治疗是糖尿病患者生活方式干预中最基本、最关键的环节[7]。美国糖尿病学会亦推荐，通过生活方式改变联合限制能量摄入，中等程度减轻体质量（＞5%）对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益[14]。由临床专科医师、注册营养师、健康管理师对患者进行量化饮食、运动、行为等方面的监督和指导，全程跟踪监测减重情况及疾病进展，提高患者对疾病的认识，理想减重，科学管理体质量。通过团队管理模式下科学合理饮食调控，根据患者肥胖程度、代谢状况、个人偏好等制订个体化量化食谱[15-16]，具体到每餐各种食物的种类、量以及搭配，团队的监督，可有效提高患者执行依从性，并配合微信平台提醒等，促使患者积极参与纠正不良饮食偏差，形成自律行为，保持平衡饮食。该研究结果表明，通过量化饮食干预后，干预组患者能够在半年内显著降低2型糖尿病合并肥胖患者的体质量与BMI指数，对2型糖尿病合并肥胖的体质量控制具有明显改善作用，优于对照组（P＜0.05）。

3.3 强化体质量管理对2型糖尿病合并肥胖患者糖脂的调节作用

2015年《中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识》指出[1]，2型糖尿病合并肥胖的患者管理重点是降糖、减重应双管齐下，在综合评估患者的血糖和肥胖程度前提下，根据患者的糖化血红蛋白值、腰围、BMI等来制定其管理的策略[17-18]。2型糖尿病合并肥胖患者较普通的2型糖尿病患者的控制目标更为严格：非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下、空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L间、糖化血红蛋白<7.0%；BMI应<24 kg/m2；TC和TG分别控制在4.5 mmol/L以下。糖尿病、血脂异常都是心血管疾病重要的危险因素之一[19]。该研究中多项指标（体质量、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C）有明显改善作用，研究证实LDL-C每降低1 mmol/L可减少主要心血管事件全因死亡率10%左右，故而被认定为降脂的主要目标[20-21]。因此，强化体质量能明显降低患者TC、LDL-C水平，对防治冠心病具有一定临床意义。

4 小结

肥胖将严重影响2型糖尿病的发生、发展以及预后，我国2型糖尿病患者中就有约2/3伴有超重或者肥胖，两者相互影响，而有效的体质量管理模式成为防治糖尿病的基本策略。该文通过总结得出体质量维持期的要点：①智慧吃动[22]，维持摄入与消耗平衡，学会食物的交换法。②坚持有氧运动[23]。③作息规律贯穿全过程。④鼓励每天称体质量，完成饮食日记。通过团队模式下的强化体质量管理，让患者坚持量化饮食，加强运动，改善行为，学会自我监测，长期维持稳定体质量不反弹，减少2型糖尿病并发症，提高生活质量。