急性中毒患者实施院内急救流程再造的实践效果评价

金婉婉 李博 梁敏 赫小丹

郑州大学第一附属医院急诊内科 450000

流程再造(BPR)是将患者需求作为出发点，将流程作为改造对象，分析和思考流程，重新组合流程的构成要素，从而产生更具价值的结果，流程得以重新设计，在效益上会获得改善，也能提升医疗的服务品质〔1-2〕。急性中毒在急诊疾病中非常常见，发病很急，发展快，病情变化快，需要快速的救治时间。国内目前急性中毒患者病死率较高〔3-4〕，针对这个背景，我院从2015年开始总结急性中毒患者救治经验，在原有急救流程的基础上，重新修建急性中毒患者院内急救流程，并在急救过程中应用，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集流程改造前(2015年3月～2016年2月)我院在急诊科收治的急性中毒患者218例。其中8例百草枯中毒，24例急性有机磷农药中毒，170例药物中毒，16例其他中毒。接受洗胃的患者182例，其中进行血液灌流治疗40例。院内实施急救流程再造后，我院收治急性中毒患者206例，14例百草枯中毒，36例急性有机磷农药中毒，140例药物中毒，16例其他中毒。接受洗胃的患者有176例，其中进行血液灌流治疗160例。以上急诊患者都属于急性中毒患者，符合诊断标准。

1.2 方法

在建立EICU的基础上，将抢救室急救与EICU无缝对接的急救流程再造，成立中毒应急小组，从接诊中毒患者到应急小组评估到血液净化小组再到EICU单位准备，从这六个方面优化流程，设计急救流程时间表，使用岗位责任制，需要当班护士登记患者的基本资料以及各个急救时间节点等。(1)改造之前的急救流程：见图1。搜集急性患者从预检台到病房(或ICU)再到离院等12个环节，包括预检接诊时间 、医生接诊及标本采集时间、与家属沟通时间、洗胃时间以及血液灌流时间等，回顾并分析这些环节。

图1 再造前急性中毒患者急救流程图

(2)流程再造目标：减少并整合不合理的环节、资源，不断改造，以患者为中心，缩短抢救时间、提高抢救效率，提供患者优质的护理服务质量。(3)实施流程再造方法：成立应急小组，大部分进行合作。由急诊药房、检验科、EICU、抢救室等人员组建应急小组，对上周的相关案例进行分析并对各个环节的时间延误做出应对方案，对有关问题逐个分析解决，并加强洗胃、血液灌流等操作的演练和培训，并对急诊科抢救室的护士进行洗胃相关技能的培训及考核，而EI CU护士组长则需要对血液灌流操作进行培训，只有考核合格才能参与急救工作。护士长负责应急小组与其他部门的协调，进行急救过程的模拟演练，确保各个环节都要执行的标准化。针对有延误的环节的流程改造：①首先急诊预检分诊需要完善，分诊台的主要工作以高年资护士为主，低年资护士为辅，对急性中毒患者进行初步快速评估与检测。高年资护士将患者护送进抢救室，低年资护士迅速启动急救流程同时还要协助患者家属办理入院前的一系列手续。②应急小组对患者进行快速的检查评估，抢救室护士收集毒物样品、建立静脉通路与采血，与此同时通知检验科接收标本，并传至化验室登记优先安排检测。③如果患者是自行服毒并且不愿意接受治疗，需要相关人员进行情绪上的安抚、心理护理，尽量取得患者的配合，必要时在患者家属同意下对患者采取肢体约束。④迅速洗胃，根据患者所中毒物的性质采取血液净化，同时血液净化小组和EICU启动工作，在患者家属同意的情况下进行血液灌输，时间大概在半小时至1小时，洗胃结束后迅速转至EICU，然后尽快进行血液灌输。急性中毒患者院内急救流程再造，如图2。

图2 再造后急性中毒患者急救流程图

1.3 观察指标

将改造流程前后对患者抢救的时间进行比较，当班护士根据时间表记录每个节点所需要的时间，从入院到洗胃到血液净化再到血液灌流。

1.4 统计学方法

2 结果

急性中毒患者院内急救流程再造使得患者从入院到洗胃的时间比再造前缩短，差异有统计学意义(P<0.01)，218例患者在流程再造前有40例接受血液灌流，而216例患者在流程再造后有160例接受了血液灌流，流程再造后，急性中毒患者从入院到血液净化再到血液灌流时间都比流程再造之前缩短(P<0.01)。见表1。

表1 急性中毒患者在急救流程改造前后急救时间比较

3 讨论

本研究应急小组通过多次模拟以及现场观察对延误原因进行识别分析，多部门多学科协作，运用可视化流程的方法，实现了急性中毒患者院内急救流程再造的不断改进。

传统的急救流程是患者到急诊科，由预检护士初评估患者随后送入抢救室，再通知抢救人员抢救，然后为患者建立静脉通路并采血检测，通过洗胃、用药，最后将患者送至病房或监护室，血液净化首先要检测是否符合条件，符合条件的患者还要与家属沟通进行血液净化，这需要花费4～6 h甚至更久的时间。对这一系列环节的回顾分析发现，救治过程延误的时间主要在启动流程、医生评估、洗胃、会诊、血液净化等过程。延误的主要原因：各环节职责划分不明确，环节之间衔接不畅，从而导致耽误时间，抢救过程忙乱，效率低下；在洗胃过程中护士操作不够熟练，缺乏统一管理；启动流程速度较慢，急救室与EI CU对接不够，流程改造前患者先洗胃再通知E1 CU医生会诊，之后再启动血液净化，最后进行EI CU准备。流程改造后，急性中毒患者从入院到洗胃到血液净化再到血液灌流所需时间比流程改造之前减少，使得患者能及时得到救治。

急性中毒患者普遍病情较急、发展快，入院后需要得到及时救治，要尽可能快的降低血液中毒素的含量〔5〕。目前在临床上清除毒素公认的方法是血液灌流，效果显著〔6〕。大多数患者在急救流程改造前接受的是输液加洗胃的基础治疗方式，只有很少患者能够在洗胃之后进行血液净化等一系列流程，导致患者治疗效果不理想，对病情也造成了一定的延误。患者能最快得到有效救治，提升救治效率是再造急救流程的根本目的。如百草枯中毒后应该尽早争分夺秒进行洗胃，血液灌流要在2～4 h内完成，患者有合并肾功能损伤需要进行血液透析〔7〕。我院有6%左右的患者由于各个环节的延误导致未能在有效时间内得到救治。流程改造后根据改造前的分析结果将血液灌流纳入急救流程中，在洗胃的同时启动血液净化，避免因为流程延误治疗时间，特别是从入院到血液灌流，时间大大缩短。最大程度上提高了抢救效率和成功率，相应的并发症也大大减少。

急性中毒有着紧迫性、复杂性的特点，有些患者还伴随有自杀倾向，对于治疗不愿意配合，在这种情况下，患者如何在最短时间内得到有效救治成为流程改造规范化的目的也是关键之处。流程改造后对组织管理进行了加强，多部门进行合作，提升了急救护理能力，也缩短了救治患者的时间，时间的缩短对患者预后恢复有很大的帮助〔8〕，流程化管理不仅能提高工作效率和工作质量，还能提升医院的管理水平和综合服务能力〔9〕。本次流程的改造对原有流程中部分的问题进行持续改进，突出时间节点在整个流程中的关键作用〔10〕，每个环节之间的启动都是紧密联系的，相互衔接相互监督，减少不必要的启动时间，避免流程改造前在启动流程上时间的耽误导致救治的延误。

护理信息系统中最基本的保障是多学科的合作〔11〕，本次流程再造也重视并突出了不同部门、学科之间的合作，各岗位和专业之间的紧密联系，使得在医院不同岗位的员工能意识到与其他岗位之间的职责联系，对整体效益给予重视。急救流程再造后，患者从入院到评估检查到洗胃、血液灌流准备到EI CU单元准备最后到血液灌流，整个环节紧密衔接，环环相扣，所有医护人员在整个流程中都能各司其职，迅速到位，无缝衔接。

综上所述，急性中毒患者院内急救流程的规范实施再造在很大程度上缩短了救治患者的时间，提高了救治效率，本次研究通过对原有急救流程的再造使得在科学规范的基础上实现在诊疗护理活动时间和顺序上的程序化，提升患者的救治效率和质量。近期效果较为明显，但在远期效果上还需要进一步观察，尤其是口服百草枯的患者病死率仍然高达60%左右，因此，在以后临床工作中这方面研究还需要加以完善。

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