输尿管软镜下钬激光碎石术在不同直径上尿路结石患者治疗中的应用效果分析

丁克文 (天津市武清区人民医院泌尿外科，天津 301700)

从临床实践展开分析上尿路结石主要包含肾结石以及输尿管上段结石，发生率比较高，目前主要的治疗方式就是取石、碎石，但是效果与安全性方面还不如人意，有很多地方还需要进一步的改进[1]。近年来医疗技术的发展和进步，钬激光、光学研发成功，同时输尿管软镜技术也有了很大的进步，其可以通过灵活转动的方式可以到达几乎全部的肾盏，然后通过钬激光碎石治疗，可以保证尿路结石的处理更加的安全，所以成为当前应用范围最为广泛的一种上尿路结石治疗方式[2]。有医学领域的研究专家发布[3]，输尿管软镜更适用于处理直径在20 mm以下的结石，不过输尿管软镜具有微创性特点，可重复进行操作，对于较大直径结石可采取分期碎石的治疗方案，亦可取得满意疗效；国外研究亦指出[4]，输尿管软镜下分期治疗较大直径的上尿路结石，碎石效果理想。本研究分析了输尿管软镜下钬激光碎石术在不同直径上尿路结石患者治疗中的应用效果，希望可以给临床治疗研究以必要的理论支持。下面将试验过程与结论进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2016年1月～2017年5月进入我院展开治疗的上尿路结石患者102例为研究对象。入选标准：①全部确诊上尿路结石；②全面采用输尿管软镜下钬激光碎石术展开临床治疗；③病例资料齐全者。排除标准：①年龄不足18岁；②既往接受其他碎石治疗者。102例患者中男63例，女39例；年龄26～69岁，平均年龄(48.7±10.9)岁；部位：肾盂结石13例，输尿管上段结石25例，肾上盏结石17例，肾中盏结石38例，肾下盏结石9例；结石直径5～37 mm，平均(16.4±5.9)mm，其中>20 mm 37例，≤20 mm 65例；单颗结石84例，多颗结石18例；合并肾积水29例，其中轻度10例，中度12例，重度7例。根据结石直径分为>20 mm组37例和≤20 mm组65例。

1.2方法

1.2.1手术仪器及设备：德国storz公司生产的输尿管软镜，可弯曲角度上为180°，下为275°，先端部外径为F 5.3，工作通道内径为F 3.6，插入部外径为F 8.4；美国Lumenis公司生产的钬激光碎石机，直径为200μm光纤；德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜；美国COOK公司的F12～14输尿管软镜输送鞘，德国storz公司的电视监视系统。

1.2.2手术方法：麻醉方式均为全身麻醉，常规消毒铺巾，取膀胱截石位，取输尿管硬镜仔细探查患侧的输尿管，然后上行至肾盂，观察患者输尿管情况，如果输尿管狭窄迂曲不严重则予以斑马导丝留置，然后退镜；在斑马导丝引导下，缓慢置入输尿管软镜输送鞘，将内芯及导丝拔出；对于输尿管狭窄迂曲严重输尿管硬镜进镜困难的患者，可以留置双J管2周，以对输尿管进行被动扩张，然后以同样方法置入输尿管软镜；通过输尿管软镜输送鞘置入输尿管软镜，内径为F 3.6，于直视下寻找结石，寻找到结石之后置入激光传导光纤，光纤头要直抵结石，取钬激光碎石机进行碎石，功率为10～35 W，结石粉碎之后通过套石网篮取出，结石直径粉碎至2 mm以下；放置1根F5双J管。术后第2天经KUB检查观察双J管位置以及碎石效果，并拔除导尿管；术后2～4周进行CT或者KUB复查，了解结石排出情况，以确定是否将双J管拔除。

1.3观察指标：①记录患者的手术时间以及住院时间。②术后体温在38℃以上为发热；结石清除定义：无结石残留，或者残留结石的直径在3 mm以下，且患者并无不适则为结石清除。③对于患者的并发症状态做出全面记录。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较：两组患者性别、年龄、结石部位、结石数目以及合并肾积水差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者手术时间及住院时间比较：≤20 mm组患者手术时间显著少于>20 mm组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间及住院时间比较

2.3两组患者碎石效果比较:≤20 mm组1例患者由于术中尿液浑浊终止手术，予以留置双J管；>20 mm组1例患者由于术中出血导致术野受影响，予以留置双J管；2例患者均于2周后再次手术成功。术后2～4周进行CT或者KUB复查结果显示，≤20 mm组3例患者结石残留，>20 mm组7例患者结石残留，≤20 mm组结石清除率高于>20 mm组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者碎石效果比较[例(%)]

2.4两组患者不同部位结石清除效果比较：≤20 mm组肾下盏结石清除率显著高于>20 mm组，差异有统计学意义(χ2=5.625，P<0.05)；两组患者其余部位结石清除率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不同部位结石清除率比较[例(%)]

2.5两组患者并发症情况对比:两组患者术中均无输尿管撕脱、输尿管穿孔等的发生，≤20 mm组1例发热，7例患者出现血尿，并发症发生率为12.31%；>20 mm组3例发热，3例患者出现血尿，并发症发生率为16.22%；均未输血，经对症处理后均消失。两组患者并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.304，P>0.05)。术后随访6个月，两组患者均无一例肾萎缩或者结石复发。

3 讨论

过去由于医疗设备等方面不足的影响，输尿管上结石或者肾结石患者都会选择应用体外碎石、输尿管碎石等方法，有着严重的不足，比如容易导致出血性疾病、患者肥胖或者心律失常等，而体外冲击波碎石还会产生一定的不良反应，效果相对较差[5]；经皮肾镜碎石术容易导致患者产生严重并发症，创伤较为严重，安全性堪忧；开腹手术通常是临床最佳治疗方式。输尿管硬镜下碎石虽然治疗效果好、手术时间短、微创等优势，但是极易导致患者的输尿管上段结石返流到肾盏或者肾盂内，并且肾脏结石处理难度较高[6]。输尿管软镜可以随时进行转角调节，可以达到各个肾盏位置，所以输尿管软镜下钬激光碎石术消除上述缺陷问题，有效的治疗上尿路结石，达到微创的效果，且技术水平比较高，安全性好，是临床中首选的治疗方式。近年来欧洲一些国家中输尿管软镜已经取代体外冲击波碎石术，成为治疗上尿路结石的首选方案[7]。

文献报道[8]，输尿管软镜碎石的结石清除率受到术者操作经验以及患者结石大小及数量的影响。Cohen等的研究结果指出，在266例上尿路结石患者当中，结石直径平均为29 mm，其中输尿管上段结石患者结石清除率为97%，肾盂结石清除率为94%，鹿角形结石清除率为81%[9]。Hyams等的研究结果指出，在120例直径在20 mm以上的肾结石患者中予以输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，一次手术结石清除率为63%，直径在15 mm以下患者的结石清除率为89.7%，认为随着患者结石直径增加，结石清除率显著降低，不过经过多次手术可以提高结石清除率[10]。Akman等的研究中对经皮肾镜碎石术与输尿管软镜下碎石术治疗20～40 mm肾结石的临床效果进行了对照分析，结果显示一次手术结石清除率分别为91.2%和73.5%，二次手术之后输尿管软镜下碎石术结石清除率为88.2%，这与经皮肾镜碎石术比较并无明显差异，不过输尿管软镜下碎石术严重并发症发生率显著降低[11]。

本研究结果显示，>20 mm组患者的手术时间明显增加，显著高于≤20 mm组，由于结石直径较大，需要分次碎石，使得手术时间延长。两组患者一次碎石成功率比较并无明显差异，不过>20 mm组患者中由于光纤及镜头摩擦导致患者黏膜出现损伤渗血，使得视野不清晰，操作难度加大，因而予以留置双J管，于2周后再次手术治疗成功。因此，对于结石直径较大患者，术中操作要谨慎，尽可能减少对黏膜摩擦，避免黏膜出血影响手术。术后2～4周CT或KUB复查，>20 mm组结石清除率显著低于≤20 mm组，提示对于直径较大的上尿路结石患者，输尿管软镜下钬激光碎石术单次结石清除率明显降低。通过比较不同部位结石清除率发现，>20 mm组患者中3例下盏结石无一例结石清除成功，显著低于≤20 mm组，其原因为肾下盏解剖结构较为独特，而且置入光纤之后镜体有效的肾盂弯曲范围有限，因而对于较大直径结石分次粉碎之后容易造成结石残留，碎石效果降低[12]。因而对于肾下盏结石直径较大患者，应当谨慎选取治疗方案。同时，两组患者术后并发症发生率相近，提示输尿管软镜下钬激光碎石术在不同直径上尿路结石患者治疗中均具有较高安全性。

结合本组资料可以看到，在输尿管软镜下钬激光碎石术治疗过程中应当尽量从结石的边缘开始，呈“蚕食”样碎石，且逐层粉碎，在结石直径<20 mm时可通过冲洗液冲洗由软镜鞘冲洗出；对于直径较大的结石不宜过于强调结石粉碎化，可借助以套石篮将结石取出，以避免增加操作时间，加大对患者的创伤[13]；视野较清时，尽可能降低冲洗液压力，以防止冲洗液流速过快使得结石出现移位，增加取出难度或者遗漏风险；对于肾盏内结石碎块较多患者，可先处理贴近肾盏口的结石，以防止被灌注液冲入至其他肾盏或者肾盂，进而出现遗漏。

综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石术为治疗上尿路结石的有效术式，更适用于结石直径<20 mm的上尿路结石，对于较大直径的上尿路结石亦具有一定临床疗效。