社会支持对流动老人健康状况的影响研究

郑研辉，郝晓宁

(国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044)

改革开放以来，在城市化、人口老龄化及家庭小型化的多重推动下，越来越多的老人因务工经商、在地老化、照料孙辈或异地养老等原因成为流动人口。老年流动人口数量与其在流动人口中所占比例均大幅增长[1]。随着年龄的增长，老年人的生理机能不断衰退，抵抗力减弱。流动老人由于生活环境的变化，面临生活方式变更、社会关系重建、养老扶幼等诸多压力，更易导致生理、心理等方面的健康问题。在地老化的流动老人多为从事体力劳动的第一代农民工群体，身体损耗较重，一定程度上也增加了其健康风险。

流动老人因受“衰老”与“流动”的双重影响，面临较高的健康风险[2]。与此同时，在我国流动人口健康保障制度尚不完善、健康服务尚不全面的背景下，流动老人因健康素养水平偏低、社会经济地位较差、健康信息和服务获取渠道有限等原因，在健康保健、卫生资源利用等方面处于劣势。随着流动老人规模的持续增长，流入地的医疗卫生等公共资源压力也不断增加。因此，降低流动老人健康风险、提升其健康水平，成为国家和社会关注的重点。《“健康中国2030”规划纲要》也明确指出，要突出解决好老年人、流动人口等重点人群的健康问题。本研究着重分析流动老人的社会支持情况及其对健康的影响和作用机制，进而就完善流动老人社会支持体系、提升流动老人健康水平提出相应对策建议，以期推进符合我国国情的流动人口健康政策的制定，提升流动老人健康福祉。

一、文献综述

流动人口健康问题一直颇受人口学、社会学、卫生学等众多领域学者的关注。近年来，老龄化和人口流动交织，对老龄健康、人口流动等的相关政策、服务带来了诸多挑战，老年流动人口健康研究逐渐兴起。

(一)流动老人健康状况研究

国外研究起步较早且相对成熟。尽管流动老人的健康水平与本地居民基本一致[3]，但是通过面板数据分析发现，流动老人的发病年龄、疾病严重程度等与当地人口有所差异[4]。国内学者认为流动老人的自评健康状况相对较好[5-6]，但自评健康反映的并不一定是真实的健康水平。流动老人的健康意识比较淡薄，健康档案建档率尚不足半数[7]，并且流动期间面临的社会歧视、各类健康风险等，均可能对其健康产生负面影响[8]。因此，应高度重视流动老人的潜在健康风险[9]。

(二)流动老人健康影响因素研究

在流动老人健康影响机制方面，国内外学者普遍从个体特征、流动因素以及健康保障等方面展开研究。在个体特征方面，男性、在婚、非农业户籍、社会经济地位较高的流动老人健康状况较好[10-11]，但随着年龄的增长健康状况会变差[12-13]。多数学者认为流动时间与健康状况呈负相关关系，流动时间越长，健康自评状况越差。这可能与他们没有流入地户籍，在医疗保险、医疗服务、健康照护等方面不能和户籍人口享受同等待遇有关[14-15]。但也有学者指出，流入地丰富的社会经济资源以及流动后适应力的增强，对流动老人的健康有增益作用[16]。

不同于国外老人因追求生活质量而主动选择流动，我国老年人多是出于帮助子女照顾孙辈或家庭团聚而被动流动，身心健康更易受到影响[17]。因此，国内部分学者从家庭网络建设、社会融入、流入地卫生服务利用等方面开展了相关研究，发现与配偶一起流动的老人，其健康水平明显高于未婚、离婚及丧偶的老人[18]。家庭化迁移、家庭经济支持充足、朋友数量多等对于老年人口自评健康水平具有显著正向影响[19-20]。而流入地社会支持网络断裂、公共医疗及社会福利缺位等对流动老人健康具有负向影响[21]。

现有研究主要关注流动老人自评健康的影响因素，对其客观健康状况关注不够，同时较少从社会支持视角研究流动老人健康。尽管社会支持因素散见于流动老人健康影响因素的部分研究中，但尚缺乏系统、深入的分析。本研究从流动老人的社会支持现状入手，分析正式支持、非正式支持对其健康状况的影响及作用机制，进而提出完善流动老人社会支持体系的对策建议。

二、研究方法与数据来源

(一)研究思路与模型构建

从社会资源利用视角出发，社会支持可以界定为个体通过与其他个体、社会团体与组织的互动或联系，从而获得物质、精神等各种形式的帮助和支持。社会支持作为一个多维体系，根据研究对象、研究目的的不同，其内涵存在很大差异。结合已有研究以及流动老人的健康需求满足情况，本研究认为流动老人的社会支持既包括各类经济支持、情感支持、服务支持、制度支持，也包括社会网络范围内进行的社会交往支持。正式支持主要来自各类制度性安排以及社区、社会组织等，非正式支持则主要来自家庭成员、邻居、朋友等。因此，本研究首先采用描述统计方法分析流动老人的健康状况及社会支持状况，然后运用stata16.0，采用二分类logistic回归方法建立模型。考虑到所采用的数据为截面数据，可能存在异方差而影响变量的显著性，所以模型中使用了稳健标准误。

(二)数据来源

本文采用原国家卫计委组织开展的2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查(A卷)数据。调查采用分层、多阶段以及与规模成比例的PPS抽样方法，覆盖31个省(区、市)和新疆生产建设兵团。调查对象为在本地居住一个月及以上的非本区(县、市)的15周岁及以上流动人口。根据研究需要，经数据清理后，共获得60岁及以上流动老人有效样本5 986个。

(三)变量选取

因变量。国际上测量人群健康的指标通常有自评健康、患慢性病比率、健康预期寿命以及日常生活自理能力等。本研究选取自评健康和慢性病患病情况两个指标衡量流动老人健康状况。自评健康是对自身健康状况的综合评价，为二分变量，1=“健康”，0=“不健康”。慢性病患病情况是健康状况的客观体现，同样采用二分变量，1=“患病”，0=“未患病”。

自变量。本研究考察社会支持对流动老人健康状况的影响，因此选取以下指标作为自变量：(1)非正式支持。经济条件越好的家庭，其成员可利用的养老资源越丰富，越可能获得来自家庭的经济支持。因此，选取家庭月平均收入水平反映流动老人的经济支持情况。同时为减少异方差的影响，采用了缩尾以及对数化处理方法。个人社会网络系统越完善，其获取情感性支持、工具性支持的能力越强，因此以社会交往状况反映老人获取支持的能力，包括交往对象类型、活动参与情况。(2)正式支持。主要通过流动老人获得的公共卫生服务支持和制度支持来反映。其中公共卫生服务作为维护居民健康的第一道防线，对于规避健康风险、促进健康恢复、降低健康损失等具有重要作用。流动老人的公共卫生服务主要包括在流入地的健康档案建立情况、心理健康教育情况、慢性病防治教育情况等。由于我国医疗保险实行属地化管理，流动老人的参保地情况直接关系其能否在流入地无差别地享受与当地居民一样的医疗保障服务，在本地参保可提升其就医便利性，免去医保异地报销之苦。因此本研究也将在何处参加医保等制度支持因素纳入分析。

控制变量。考虑到流动老人的异质性较强，为了尽可能消除因遗漏变量而导致的偏差，本研究将流动老人的个体特征，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度等纳入模型，具体变量特征与描述见表1。

表1 变量特征与描述

三、研究结果

(一)流动老人健康及其社会支持情况

从自评结果来看，流动老人健康状况良好，80.70%的流动老人自评为健康，仅有两成的流动老人自评健康状况较差。尽管如此，仍有35.8%的老人患有慢性疾病，此外有超过一半的流动老人(53.59%)表示最近一年有患病(负伤)或身体不适的情况。流动老人可能对自身健康主观评估较高，带病流动现象大量存在。

在非正式社会支持方面，根据家庭效用理论，进行家庭决策时会考虑每个成员的福利从而追求家庭效用的最大化[22]，因此家庭月平均收入水平成为衡量流动老人经济支持水平的重要依据。从数据结果来看，流动老人的家庭月平均收入接近6 000元。从社会交往支持来看，62.53%的流动老人在业余时间保持了经常性社会交往，其中19.16%的老人表示与外地人交往比较多，43.37%的老人与本地人交往较多，但仍有将近四成的流动老人在业余时间很少与人来往，表明这部分老人尚未在流入地建立稳固的社交网络。流动老人活动参与比例整体较低，76.06%的流动老人未参与任何类型的活动，这可能与社会组织对流动人口的选择性忽略密切相关[23]。

在正式支持方面，基层社区是社会保障和公共服务的最终落脚点。从健康角度来讲，由基层卫生机构所提供的健康档案建立、健康教育等支持服务，可以反映流动老人获得的公共卫生服务支持情况。如表1所示，流动老人在流入地建立健康档案的比例仅为31.61%，远低于国家75%的要求；过去一年在现居住地接受过心理健康教育和慢性病防治教育的比例分别为27.93%和38.51%。(1)《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2016〕27号)明确指出，以县(区、市)为单位，居民健康档案规范化电子建档率应达到75%以上。可以认为，流动老人在流入地获得的基本公共卫生服务支持较少。流动老人大多在户籍地或其他地方参加医疗保险，占85.10%，在流入地参保的比例仅为14.90%。

(二)社会支持对流动老人健康的影响

社会支持是影响健康的一个重要因素。从表2回归结果来看，控制变量的纳入对社会支持因素的统计显著性并无太大影响，因此主要报告模型二和模型四的分析结果。

表2 社会支持对老年流动人口健康的影响

从非正式支持来看，随着家庭月平均收入水平的增加，流动老人自评为健康的可能性提升19.3%，而患慢性病的可能性降低4.8%，表明家庭经济资本的增加对于流动老人的健康水平具有增益作用。在社会交往支持方面，流动老人的交往对象对其自评健康和慢性病患病率影响不显著，而较之于经常与外地人交往的老人，很少与人交往的老人自评为健康的可能性下降31.1%，慢性病患病可能性上升17.7%。随着流动老人参与活动种类的增加，流动老人自评为健康的比率提升55.4%，慢性病患病率下降9.0%，表明参与活动对自评健康有促进作用[24]。

从正式支持来看，在公共卫生服务支持方面，相较于未在本地建立健康档案的流动老人，建档老人自评为健康的可能性下降16.5%，患慢性病的可能性提升32.2%。较之于未接受心理健康教育的老人，接受过心理健康教育的老人自评为健康的可能性提升34.0%，患慢性病比率下降22.9%。接受慢性病防治教育的流动老人患慢性病的可能性是未接受慢病防治教育老人的1.345倍，而二者自评健康状况差别不显著。在制度支持方面，较之于在户籍地或其他地方参保的老人，本地参保的流动老人自评为健康的可能性提升40.6%，慢病患病率下降15.2%。

从控制因素来看，女性流动老人自评为健康的比率比男性流动老人低31.8%，罹患慢性病的比率则增加了28.9%，表明男性流动老人的健康状况整体优于女性。随着年龄增加，流动老人自评为健康的可能性下降，而患慢性病的概率则显著上升。有无配偶对流动老人自评健康状况影响不显著，但有配偶老人罹患慢性病的比率比无配偶老人增加22.1%，这可能与在婚的流动老人需过多承担家庭照顾责任有关。受教育程度高对流动老人的自评健康具有正向影响，对慢性病患病情况影响不显著。城市户籍流动老人自评为健康的比率是农村老人的1.288倍，但罹患慢性病的比率是农村老人的1.253倍，这可能与城乡生活条件、生活方式差异有关。

四、讨论

(一)流动老人整体自评健康状况良好，但存在较高健康风险

健康自评是个体对自身健康状况的总体评价。尽管流动老人具有较高的“健康存量”，自评健康状况整体较好，但带病流动现象大量存在。自评为健康的老人中超过三成为慢性病患者，超过半数的流动老人最近一年患过病。出现这种情况的原因可能与流动老人的医学知识匮乏、健康素养偏低有关，误将一些疾病理解为老年期的正常现象而忽视疾病的防治。另外增龄以及流动引致的一系列压力也可能对其健康产生不利影响，从而使他们面临较高健康风险。

(二)流动老人的社会支持对其健康状况具有显著影响

非正式支持对流动老人健康具有正向影响。首先，家庭月均收入水平越高的流动老人健康状况越好，这与我国家庭自古承担的“扶老育幼”功能有关。根据家庭效用理论，经济条件越好的家庭，其成员可利用的养老资源越丰富。当老年人面临健康风险时，家庭其他成员会将家庭资源分配给老年人，从而有助于老人健康水平的提升。其次，社会交往支持可有效促进流动老人健康，这可能与在流入地的社会网络重建、社交频率提升有助于提高老年人的社会适应能力有关。社会交往、活动参与等可有效增进群体联系，改善流动老人因社会角色变化或中断而产生的情绪低落；同时也可帮助流动老人获取更多的医疗卫生服务信息、社会资源等[25]，促进其工具性行动。(2)工具性行动是一种有逻辑的因果思维主导的理性行动，由德国著名哲学家、社会学家哈贝马斯提出，并在其《交往行动理论》《在事实与规范之间》等论著中对其作了详细阐释。他认为在这种行动中，个体将自身视为唯一主体，通过选择功效最大化的手段，以取得预先设想的效果。

在正式支持方面，基层卫生机构提供的基本公共卫生服务对于维护和增进流动老人健康有重要促进作用。但从数据结果来看，建立健康档案与流动老人自评健康状况以及接受慢病防治教育与慢病患病情况之间都没有呈现显著的正相关关系，这可能与流动老人的基本公共卫生服务参与往往发生在罹患疾病之后有关。心理健康教育对流动老人的健康具有增益作用。与在户籍地或外地参加医保的流动老人相比，在本地参加医保的流动老人自评为健康的比率增加，患慢病比率下降。这可能因为流动老人异地报销存在困难，从而对本地就医服务满意度不高，抑制了非本地参保对流入老人健康的促进作用。

五、建议

(一)强化流动老人的家庭支持

步入老年后，家庭陪伴至关重要。政府应着力构建孝老、亲老的文化氛围，鼓励家庭成员给予流动老人更多的关心与照顾，尤其是在流动老人患病或受伤的特殊时期，家庭成员更应提供必要的情感慰藉。同时要改变当前“重幼轻老”、代际互惠明显向子代倾斜的资源分配局面，鼓励家庭成员积极为老人提供支持，尤其在老人患病后为其提供经济支持、照料陪护以及健康服务，提升家庭健康支持水平。

(二)鼓励流动老人重建社交网络

从增权视角来看，社会交往可以促使老年人认识自身价值，提高独立自主性，并在一定程度上恢复其生理和社会功能，有助于防止老年人健康水平和认知能力的下降，调查结果也支持了这一观点。因此，应鼓励流动老人走出家门，积极重构社交网络。可以通过组织各种联谊活动，为老人搭建互动交流平台，促进其社会支持网络的重建与拓展，提高其社会适应力。同时也要注重发挥朋辈的作用，引导流动老人关注自身健康，提升其信息获取能力以及异地就医意愿。

(三)提升基层健康服务水平

基层社区卫生服务机构要为流动老人提供健康服务，提高服务质量，提升基层公共服务水平和均等化程度。一是为流动老人提供家庭医生签约服务，让流动老人就近在基层卫生机构享受便捷优质的医疗与公共卫生服务。二是推进流动人口基本公共卫生服务均等化工作，加强针对高龄、女性、农村户籍等弱势流动老人群体的健康档案管理以及健康教育普及，促使他们在流入地及时有效地获得健康咨询与干预等服务，有效满足流动老人多样化、多层次的健康服务需求。三是构建面向流动老人家庭的公共卫生服务体系，逐渐实现服务由面向个人到面向家庭的跨越，以此提高流动人口家庭发展能力，促进流动人口的社会融合。

(四)完善健康服务政策

应着眼于我国人口老龄化现状和城镇化发展全局，进一步加强顶层设计，将促进健康融入流动人口公共政策制定实施的全过程，在政策制定过程中充分考虑流动老人的权益[26]。加大对老年流动人口公共健康服务的投入，扩大健康服务普惠性，并逐步消除户籍、地区以及城市间健康服务的不平等。着力破除医疗保障、基本公共卫生等方面的制度壁垒，消除地方本位主义。逐步探索将流动人口纳入流入地医疗服务体系，完善医疗保险关系转移接续以及异地就医结算，为流动人口获得连续性健康服务提供保障，纾解流动人口异地就医的体制障碍。探索将流动老人纳入流入地基本公共卫生服务范畴，多措并举，使流动老人公平地享受流入地公共医疗卫生资源，解决流动老人健康服务问题。