合并完全性左束支阻滞的急性心肌梗死心电图诊断效度的回顾性队列研究

仲涛 韩汶君 陈岩 付基伟 方燕飞 张培训 郭继鸿

261041 潍坊市人民医院心电图室(仲涛、韩汶君、陈岩、付基伟、方燕飞)；100044 北京大学人民医院心内科(张培训、郭继鸿)

完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)的患者因心室除极和复极顺序改变，ST段呈现类似于急性心肌缺血损伤时的改变，导致发生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)时心电图诊断面临极大的挑战。从1953年Cabrera征的报告到2020年巴塞罗那标准的出现，不断有心电图标准的修订和更新[1]。1996年发表在新英格兰杂志的Sgarbossa标准引起心电学界的巨大反响，但由于其平均敏感性较低且需要积分而限制了其临床应用[1-3]。2012年Smith等[4]考虑到CLBBB合并AMI时，ST段偏移程度与QRS波电压的比例关系，改良了Sgarbossa法的第三项标准，由测量ST段偏移的绝对值改为计算ST段反向偏移的数值与QRS波主波电压的比值，敏感性达62%，特异性91%，但有研究证实，改良的Sgarbossa标准并未达到预期诊断效能[5]。2020年，西班牙Di Marco团队提出了一种新的心电图诊断方法(以下称巴塞罗那标准)[6]，在保持较高特异度(89%)的前提下显著提高了敏感度(95%)。新方法提出后，国内外鲜有报道对此方法的临床验证及研究。本研究旨在用巴塞罗那标准及改良的Sgarbossa标准进行合并CLBBB的AMI的心电图诊断时各导联的特征表现及其诊断效能对比分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。检索潍坊市人民医院及北京大学人民医院2010年1月至2020年12月的病历，将有CLBBB并经过心肌酶学检查及冠状动脉造影临床确诊AMI的84例患者(潍坊市人民医院59例，北京大学人民医院25例)作为试验组，未诊断AMI患者83例(潍坊市人民医院)作为对照组。分析其入院后第一份心电图，研究方案得到了机构伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 心电图采集 GE MAC1200心电图机，走纸速度：25 mm/s，标准电压：10 mm/mV。

1.2.2 心电图测量 在J点相对于QRS波起始垂直距离测量ST段偏移，精确到0.5 mm(0.05 mV)。所有大于1 mm(0.1 mV)的电压测量值均四舍五入至最接近的0.5 mm(0.05 mV)；ST段偏差<1 mm(0.1 mV)不予考虑。ST段偏移方向与QRS主波方向一致视为同向偏移，与QRS波群主波方向相反视为反向偏移。为了限制基线漂移以及心跳对ST段和QRS变异性的影响，符合标准的导联必须有50%以上的心电图波形符合阳性标准[4，6]。两名心电图主治医师测量分析心电图，她们对患者的临床资料不知晓。有分歧者，副主任医师重新进行评估。

1.3 相关定义及标准

1.3.1 CLBBB定义 窦性心律及室上性心律QRS波群时限≥120 ms，I、V5、V6无Q波，呈宽钝的R型，R波切迹。V6导联R波达峰时间≥60 ms。V1、V2导联呈现宽大而深的QS或rS波，伴有继发性ST-T改变。

1.3.2 AMI定义 冠状动脉造影检查提示急性冠状动脉闭塞，或急性非冠状动脉闭塞病变，伴有心脏生物标志物水平显著升高，肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)的比率≥10或肌酸激酶MB同工酶(creatinine kinase-MB，CK-MB)比率≥5(峰值与正常上限的比率)[5-6]。

若包括下列其中一项未诊断AMI：(1)24 h内cTnI的水平呈阴性；(2)冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄的cTnI正常；冠状动脉造影没有冠状动脉狭窄的cTnI比值(峰值与正常上限的比值)小于10；(3)如果没有冠状动脉造影，超声心动图无室壁运动异常且cTnI比值(峰值与正常上限的比值)小于10[4]。

1.3.3 巴塞罗那标准 心电图示CLBBB，合并(1)12导联心电图中任一导联出现ST段与QRS主波方向一致的偏移(抬高或压低)≥1 mm(0.1 mV)；(2)任一导联出现与QRS主波方向相反的ST段偏移(抬高或压低)≥1 mm(0.1 mV)，同导联QRS波主波低电压，主波振幅≤6 mm(0.6 mV)。符合其中一项考虑AMI[6]。

1.3.4 改良的Sgarbossa标准 心电图示CLBBB，合并(1)任一导联同向ST段抬高≥1 mm(0.1 mV)；②V1～V3导联ST段压低≥1 mm(0.1 mV)；(3)以S波为主的导联，ST段抬高的幅度与S波振幅的比值≥0.25，以R波为主的导联，ST段压低的幅度与R波振幅的比值≥0.3；符合其中一项考虑AMI[1，4-5]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，两种方法不同导联之间的比较采用配对卡方麦克尼马尔检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线及曲线下面积(area under curve，AUC)比较诊断准确性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种不同诊断方法的诊断效能及对比

试验组84例，巴塞罗那标准阳性78例(巴塞罗那标准1有6例，标准2有39例，两者均阳性有33例)，阴性6例；改良的Sgarbossa标准阳性53例，阴性31例。对照组83例，巴塞罗那标准阳性11例(标准2有9例，两者均阳性2例)，阴性72例；改良的Sgarbossa标准阳性6例，阴性77例，分别得两种方法诊断效能指标(表1)。巴塞罗那标准敏感度92.9%，阴性预测值92.3%，准确度89.8%，显著高于改良的Sgarbossa标准的敏感度63.1%，阴性预测值71.3%及准确度77.8%，差异有统计学意义(均为P<0.01)；特异性和阳性预测值巴塞罗那标准分别是86.7%和87.6%，改良的Sgarbossa标准92.8%、89.8%，两者比较差异无统计学意义(均为P>0.05)。ROC曲线显示，巴塞罗那标准的AUC明显高于改良的Sgarbossa标准(0.904比0.737，P<0.01)，见图1。

表1 两种不同诊断方法的诊断效能[%(95%CI)]

图1 巴塞罗那标准与改良的Sgarbossa标准ROC曲线

2.2 试验组及对照组心电图各导联阳性结果

在对各导联观察中，试验组在肢体导联巴塞罗那标准阳性出现例数均高于改良的Sgarbossa标准，除Ⅲ导联外差异均有统计学意义(均为P<0.05)；胸导联两种标准出现阳性的情况差异无统计学意义(P>0.05)。在对照组心电图各导联的假阳性结果差异无统计学意义(均为P>0.05)。V1～V3导联两种标准无假阳性结果。巴塞罗那标准1中的假阳性仅出现在肢体导联，标准2及改良的Sgarbossa标准在肢体导联和左侧胸前导联V4～V6均有分布(表2)。

表2 两组心电图各导联阳性结果分布[例(%)]

3 讨论

我们研究发现：(1)巴塞罗那标准具有高敏感性，整体诊断效能高于改良的Sgarbossa标准；(2)巴塞罗那标准敏感性升高对标准2的阳性率，尤其是肢体导联的阳性率增高起了决定性作用。

合并CLBBB的AMI是病情凶险的临床急症，及时准确的诊断是采取有效救治、影响预后的关键。由于CLBBB时心室除极及复极顺序的改变，心电图诊断合并CLBBB的心肌梗死是困难的[7]。2004年ACC/AHA及2012年ESC指南中指出，与缺血症状相关的新的或推测是新的CLBBB传统上被认为等同于ST段抬高心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction，STEMI)的心电图，应进行紧急再灌注治疗[8-9]。然而，有研究报道，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的CLBBB患者中，AMI的发生率很低。鉴于这一证据，ACC/AHA指南指出，在有缺血症状的患者中，仅CLBBB不能诊断STEMI[10-12]。指南建议的不一致反映了诊断和治疗策略的不确定性，并突显了对诊断工具的迫切需要，以准确地在出现胸痛和CLBBB的患者中识别真正的AMI。有文献提出基于血流动力学状态、心脏生物标志物和超声心动图结果的临床算法，以改善对CLBBB和疑似AMI患者的管理[13]。但在临床表现不典型、超声心动检查在救护车、社区不能及时到位以及心脏标志物完成检测需要时间的情况下，心电图仍然是可广泛使用、首选、快速、无创和经济有效的诊断方法，可在关键时提供有力的诊断依据，避免延误有效的诊治措施[14]。故提高CLBBB患者AMI的心电图诊断水平是针对每个病例采取适当的治疗策略的关键。

我们对巴塞罗那标准及改良的Sgarbossa标准的诊断效能做了对比分析。得出巴塞罗那标准的敏感度92.9%、特异度86.7%，改良的Sgarbossa标准分别为63.1%和92.8%，均与文献报道相似[4，6]。研究报道，改良的Sgarbossa标准诊断心肌梗死敏感度很低[15]。Dodd等[16]设定了与STEMI诊断相关的24 h的cTnI峰值浓度临界值为10 ng/ml，但对照组中纳入了一些非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，导致敏感度降低。由于每家医院心脏生物标志物的参考值不同，Di Marco等[5-6]认为，使用生物标志物水平与参考值之间的比值是一种更标准化和重复性更好的方法，结合冠状动脉造影数据使巴塞罗那标准具有可靠的AMI诊断，克服了以前一些研究仅通过心脏生物标志物的局限性。

在我们的观察中，巴塞罗那标准在保持了与改良的Sgarbossa标准相当的较高的特异性和阳性预测值的前提下(P>0.05)，其敏感度、阴性预测值及准确度显著高于改良的Sgarbossa标准(P<0.01)；且巴塞罗那标准的AUC显著高于改良的Sgarbossa标准(P<0.01)，说明巴塞罗那标准的整体诊断效能高于改良的Sgarbossa标准。这在实现心电图及时准确诊断合并CLBBB的AMI时将是一个重大进步。对于血流动力学不稳定伴有急性胸痛、符合巴塞罗那标准的CLBBB患者可以考虑在不等待实验室数据的情况下行急诊冠状动脉造影检查。

另外，标准2的阳性率对巴塞罗那标准的诊断敏感度的提高起了决定性作用，而其中尤以肢体导联阳性发生率增高为著。研究发现AMI时，在心脏传导正常的患者中，QRS波振幅较低与ST段抬高的面积和最终的心肌梗死面积相关[17-18]。在CLBBB中，AMI患者的心电图QRS电压比非AMI患者低[11]。曾有研究证实，合并CLBBB的AMI患者12导联心电图中至少有一个导联存在QRS主波低电压的出现率为94%[1]。Di Marco也正是观察到在合并CLBBB的AMI时QRS波低电压常见，且无心肌缺血时CLBBB的ST段起始J点位于等电位线，发生急性心肌缺血时，J点偏离等电位线。从而产生了巴塞罗那标准2的ST段反向偏移、QRS波低电压。而我们的观察中，试验组患者78例巴塞罗那标准阳性中，72例存在标准2阳性(92.3%)，肢体导联64例巴塞罗那标准阳性中，有61例有标准2阳性(95.3%)而巴塞罗那标准和改良的Sgarbossa标准特异性(86.7%比92.8%)，差异无统计学意义(P>0.05)。由此我们考虑到巴塞罗那两项标准的阳性结果在心电图各导联的分布与罪犯血管的定位及心肌梗死发生部位的对应关系是否仍能用原先的标准来衡量，其发生规律及机制有待于进一步临床观察研究。

本研究属于两中心小样本回顾性研究，新提出的巴塞罗那标准尚需要大样本多中心的前瞻性验证。各项标准也需具体量化指标，在大样本的试验中进一步调整并做观察研究。综上所述，改良的Sgarbossa标准敏感度较低，且比值计算复杂，不能作为合并CLBBB的AMI心电图的首选诊断方法[5]；巴塞罗那标准敏感度优于改良的Sgarbossa标准，尤其表现标准2及其肢体导联的真阳性率较高。同时巴塞罗那标准保持了较高的特异度，整体的诊断效能显著高于改良的Sgarbossa标准，且简单易记，适于在临床推广应用。

利益冲突：无