中文版艾滋病病毒相关知识问卷在艾滋病病毒阴性的性传播疾病人群中的信效度评价

石大可，王甦平，龚睿婕，倪 阳，蔡 泳#

1.上海交通大学医学院公共卫生学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院医院感染管理科，上海 200025；3.上海市皮肤病医院院长办公室，上海 200443

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV；又称艾滋病病毒）感染是全球重大公共卫生问题和社会问题［1］。性传播已经成为我国HIV感染的主要途径。HIV阴性的性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）患者，因生殖器官黏膜破损等原因增加人体对HIV的易感性，其感染HIV的危险性是普通人群的2～9倍［2］，成为了感染HIV的高危人群，需要对其开展重点监测［1］。普及艾滋病相关知识是预防艾滋病传播的首要环节，只有提高人们对艾滋病危害的认识，才能改变人们容易感染HIV的高危行为，达到预防艾滋病的目的［3-5］。因此，知识水平的高低也可以作为疾病控制水平的监测指标。然而，国内HIV相关知识研究均采用自制问卷，没有一份标准化简易问卷对HIV相关知识开展快速评估。由Carey和Schroder编制的艾滋病相关知识问卷（Brief HIV Know ledge Questionnaire，HIV-KQ-18）自2002年 发 表后，得到了广泛应用，其先后被翻译成多种语言，用于评价吸毒者、男男性行为者等不同人群的HIV知识水平［6-8］。目前在中国的STD人群中，艾滋病预防相关研究较少，也缺乏评估该人群的HIV知识水平的快速标准问卷，难以准确评估该人群艾滋病预防知识水平，且无法将该人群与其他人群进行有效比较，因此，亟需开展相关测量工具的制定［2，9-11］。本研究针对上海某皮肤病专科医院的STD门诊患者，用中文版HIV-KQ-18进行信度和效度评价，旨在确定适合用于HIV阴性的STD患者测量艾滋病相关知识的快速可靠的评估工具，为该人群艾滋病防控的相关研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究与上海市皮肤病医院合作，该院是上海唯一的治疗STD的专科公立医院。研究对象均为2018年1月—2018年12月于上海市皮肤病医院门诊就诊的患者，并符合以下条件：≥18岁，临床诊断为STD且HIV检测阴性，在过去6个月内有性生活，并且能够阅读知情同意书。具有以下特征的患者被排除：意识不清，由神经梅毒引起的认知障碍或严重精神残疾，阅读能力差、无法理解问卷内容或不愿合作者。

1.2 调查过程

在开始调查之前，调查小组与上海市皮肤病医院签署了合作协议。与所有在性病科工作的医师（住院部医师或门诊部医师）合作开展调查。医师在每次面谈之前将调查内容告知每个调查对象。所有调查者均为上海交通大学医学院的高年级医学生和研究生，他们在采访前接受了培训。在单独的房间中与调查对象进行了匿名的面对面访问，以保护他们的隐私并通过问卷调查收集有效数据。

1.3 研究方法

1.3.1 人口信息收集 通过问卷收集调查对象的基本信息，包括年龄、性别、性取向、婚姻状况、受教育程度、收入情况和疾病诊断等。

1.3.2 安全性行为情况收集 询问调查对象在过去6个月内与固定或非固定性伴侣发生性行为时是否每次使用安全套。回答被记录为二元变量，即“是”和“否”。2个类别均选择“是”的调查对象视为采取安全性行为。1.3.3 HIV-KQ-18计分规则 问卷共18道题，调查对象回答正确计1分，回答错误或者不知道计0分；总分为0～18分，分数越高表示越了解艾滋病相关知识。该问卷在国外的相关研究中表现出良好的信度和效度［6-7］。

由于该问卷没有中文版，因此采用Brislin双人翻译、回译模式对问卷进行翻译和文化调试。先由母语为中文的2名预防医学专业的硕士生独立完成对问卷的正译，并在1名流行病及预防医学专家的参与下对所有反馈内容进行整合。然后，由母语为英文且精通中文的2名留学生进行回译，并在另1名精通双语的流行病学专家的参与下进行整合。最后，在所有人员参与下，对翻译稿进行比较、修改并形成初稿。为确保问卷的可读性，事先了解调查对象对问卷内容的理解程度及填写问卷的感受；调查者需记录调查对象填写问卷的时间、提出的问题和建议，并结合其反馈对汉化的问卷进行适当修改，最终形成汉化版的问卷定稿。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 和AMOS20.0 软件对数据进行统计学分析。定量资料以x±s表示，定性资料以频数（百分率）表示。用Spearman相关系数评价问卷的内容效度（n=599）。用随机数字法将总样随机分成2部分，一部分（n=300）进行探索性因子分析，另一部分（n=299）进行验证性因子分析。将发生性行为时始终使用安全套判定为安全性行为并作为因变量，HIV-KQ-18得分作为自变量，作受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），评估问卷对安全性行为的预测能力及临界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学信息

共收集有效问卷599份。患者年龄18～76岁，平均年龄（36.30 ±10.89 ）岁；男263名，女336名。具体人口学信息见表1。

表1 STD患者的人口学信息（n=599）Tab 1 Demographic characteristics of STD patients（n=599）

2.2 效度

2.2.1 内容效度 问卷总分与其18个条目得分之间的相关系数（r）在0.216 ～0.691 之间（P＜0.05 ），见表2。

表2 HIV-KQ-18中文版各条目相关系数（n=300）Tab 2 Correlation coefficients of items in the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

2.2.2 结构效度

（1）探索性因子分析 将所有条目纳入进行探索性因子分析，首先采用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验及Bartlett检验测定因子分子的可行性。KMO抽样适当性参数为0.873 ，Bartlett球形度检验P=0.000 ，表明数据适合进行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋转，以特征值≥1提取因子，结果提取出3个公因子，累计方差解释率为46.4 8%；条目的因子负荷见表3，其中条目2、9、11、17的因子负荷＜0.4。

表3 HIV-KQ-18中文版的条目负荷（n=300）Tab 3 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

进一步采用Spearson相关系数法，剔除相关系数＜0.4的条目后（剔除条目2、9、11、17）［12-14］，形成中文版HIV-KQ-14，进行探索性因子分析。首先采用KMO检验及Bartlett检验测定因子分子的可行性。KMO抽样适当性参数为0.889 ，Bar t l et t球形度检验P=0.000 ，表明数据适合进行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋转，以特征值≥1提取因子，结果提取出3个公因子，累计方差解释率为52.2 7%，显著高于所有条目进行探索的累计方差解释率（46.1 8%）。条目的因子负荷见表4。结果可见，剔除相关系数低的条目后，各因子负荷均大于0.5，模型拟合更好。

表4 Spearson相关系数法优化后HIV-KQ-14中文版的条目负荷（n=300）Tab 4 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-14 optimized by correlation coefficients（n=300）

（2）验证性因子分析 根据探索性因子分析的结果，该问卷可提取3个因子，即划分为3个维度，包括艾滋病性传播知识、艾滋病感染后果和艾滋病预防知识，再对三因子修正的模型进行验证性因子分析。模型拟合结果见图1。结果显示，该模型拟合情况优良［χ2=151.431 ，df=74，χ2/df=2.046 ，近似误差的平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.059，增值适配 指 数（incremental fit index，IFI）=0.926 ，Tucker-Lew is指数（Tucker-Lew is index，TLI）=0.908 ，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.925］。三因子模型的因子负荷见表5。

图1 三因子修正的中文版HIV-KQ-14模型图Fig 1 Three-factor model of the Chinese version of HIV-KQ-14

表5 三因子修正模型的因子负荷（n=299）Tab 5 Factor loading of three-factor model of the Chinese version of HIVKQ-14（n=299）

采用专家评分法，专家组有9名艾滋病、疾病预防领域专家组成，使用1～4级评分方法，评价问卷各条目与所在维度的相关性；不相关计1分，弱相关计2分，较强相关计3分，非常相关计4分。计算问卷各维度以及条目水平的内容效度指数（content validity index，CVI）。问卷各维度的CVI采用平均量表水平CVI（scale-level CVI/average，SCVI/Ave），各条目的CVI采用条目水平CVI（Item-level CVI，I-CVI），结果见表6。结果显示各条目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 。根据Lynn和Waltz给出的标准［15-16］，该问卷各条目和各维度内容效度较好。

表6 HIV-KQ-14中文版各维度以及条目水平的内容效度指数Tab 6 Content validity index of each dimension and item level of the Chinese version of HIV-KQ-14

2.2.3 区分效度 本研究使用AVE和相关系数比较进行区分效度分析，各因子区分效度结果见表7。各因子AVE平方根均大于因子间相关系数，表明具有良好的区分效度。

表7 各因子区分效度Tab 7 Discriminant validity of the three factors

2.3 信度

对问卷条目进行内部一致性检验。结果显示，问卷的Cronbach′sα系 数 为0.861 ；问 卷 的 对 半 信 度（Spearman-Brown系数）为0.815 。因此，该问卷的内部一致性信度及对半信度均较好。对3个维度进行信度分析，结果显示，“艾滋病性传播知识”“艾滋病感染后果”“艾滋病预防知识”维度的Cronbach′sα系数分别为0.818 、0.635 、0.618 ，对半信度（Spearman-Brown系数）分别为0.768 、0.613 、0.607 。

2.4 问卷得分预测安全性行为的界值

分别以HIV-KQ-18（条目未删减的问卷，总分18分）和HIV-KQ-14（经探索性分析后，删除相关程度低的条目后的问卷，总分14分）问卷总分为自变量，安全性行为为因变量，绘制ROC曲线。结果图2和见表8。

表8 H IV-KQ-18和H IV-KQ-14预测安全性行为的临界值（n=599）Tab 8 Predictive ability for safe sex of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14（n=599）

图2 HIV-KQ-18和H IV-KQ-14预测安全性行为的ROC曲线Fig 2 ROC curve of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14

结果示HIV-KQ-14得分预测安全性行为的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.708 （P=0.000 ），大于HIV-KQ-18得分预测安全性行为的AUC（AUC=0.639，P=0.000），提示HIV-KQ-14对安全性行为有良好的的预测能力，且优于HIV-KQ-18。根据约登指数判定问卷得分临界值为9.5 分，此时问卷灵敏度为79.5%，特异度为58.9%。

3 讨论

Carey等［7］在1997年第 一 次对HIV-KQ-45研 究 时，详述该问卷的目的在于评估艾滋病的传播、有效的预防措施和感染HIV的后果，与本研究提取的3个维度相符。Carey等［6］在2002年 对HIV-KQ-18的 研 究 表 明，HIVKQ-18与HIV-KQ-45在不同研究中的相关系数（r）在0.93 ～0.97 ，表明HIV-KQ-18与HIV-KQ-45有很强的相关性。不同研究中，HIV-KQ-18的内部一致性Cronbach′sα系数在0.75 ～0.89 之间［6］，本研究结果与其相似，表明中文版HIV-KQ-18有较好的内部一致性。因此，中文版HIV-KQ-18可作为评估人群艾滋病相关知识的标准化工具。

3.1 问卷效度

内容效度评价中，问卷总分与其18个条目得分之间的相关系数（r）在0.216 ～0.691 之间（P＜0.05 ）。继而采用探索性因子分析和验证性因子分析对问卷进行结构效度的评价。进行探索性因子分析前，剔除r＜0.04 的条目，即“与HIV感染者共饮一杯水会被感染艾滋病病毒”“与感染艾滋病病毒的伴侣深接吻、舌吻可能会感染艾滋病”“现在有女性避孕套可以降低女性感染艾滋病的机会”“艾滋病病毒可以通过口腔性交传播”4个条目。经分析，在中文版中相关性低的原因包括：①条目2、9、17的条目描述的感染途径均通过口腔，而通过口腔感染具有严格的前提条件，需口腔中有破损黏膜或伤口才可能导致感染，但不论英文版HIV-KQ-18和中文版HIV-KQ-18中，均未提及此前提条件，可能对被调查者造成误导或混淆，故相关性差，不予纳入。②条目11中描述的女性避孕套在中国并不普及。目前中国市场避孕套销售额破百亿，女性避孕套销售额却不到1亿，表明女性避孕套在国内并不普及，故条目11与问卷目的相关性差，不予纳入。我国HIV的最主要感染途径是吸毒和性传播，且本次调查对象为STD患者，因此在该人群中HIV的性传播知识的普及更为重要。而这些条目中所涉及的传播途径都是比较少见的HIV传播途径，在我国这些传播途径也比较少见，导致调查对象对条目的理解不足。剔除4个条目后，进行探索性因子分析，共提取3个因子，即3个维度：艾滋病性传播知识、艾滋病感染后果和艾滋病预防知识。通过专家分析法，结果显示问卷各条目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 ，表示问卷各条目和维度内容效度较好，其中“艾滋病性传播知识”维度中条目“正在服用抗生素的人能够避免感染艾滋病病毒”的I-CVI最低，但仍在可接受范围内。经分析，由于存在使用抗生素即可治愈的STD，例如衣原体感染、淋病和梅毒等，导致部分人群认为抗生素是阻隔性传播途径的方式之一，因而此条目可归在“艾滋病性传播知识”维度。验证性因子分析结果提示，修正后的问卷拟合情况优良，即结构效度优良。各因子AVE平方根均大于因子间相关系数，表明该问卷具有良好的区分效度。

3.2 问卷信度

本研究使用内部一致性信度和对半信度评价中文版HIV-KQ-18在HIV阴性STD人群中的信度。分析结果显示，问卷的Cronbach′sα系数为0.861，Spearman-Brown系数为0.815，表明该问卷能展现调查对象的真实情况。

3.3 问卷对安全性行为的预测

中文版HIV-KQ-14对安全性行为的预测能力良好（AUC＞0.7），且明显优于HIV-KQ-18的预测能力（AUC=0.639），表明HIV-KQ-14在STD患者人群中，比HIVKQ-18更适合中国人群。根据约登指数判定问卷得分临界值为9.5 分，此时问卷灵敏度为79.5%，特异度为58.9%，即问卷总得分高于9.5 分者，发生性行为时，始终使用安全套的可能越高。

3.4 研究的局限性

本研究也存在一定局限性：①此次调查仅在特定人群中进行，未来可在STD高危人群进行调查。②由于调查者调查技巧和患者对病情的隐瞒等，本研究可能存在信息偏倚。③由于调查对象的特殊性，未能计算重测信度。④翻译过程中未进行跨文化调试，可能存在文化差异导致的偏差。在今后的研究中，将深入咨询各领域专家，从多角度对问卷进行修订。⑤艾滋病的防控需要多学科、多角度、多层次的联合干预，其相关知识的掌握程度可能对艾滋病的整体防控意义有限。但是，普及艾滋病相关知识是预防艾滋病传播的首要环节，知识水平的高低也可以作为疾病控制水平的监测指标。因此，知识的评估是必不可少的一个环节。

综上所述，本研究初步证实了中文版HIV-KQ-14在HIV阴性STD患者中具有良好的效度和信度，可为快速评估患者艾滋病相关知识水平提供测量工具，进而为干预措施提供依据。本研究发现，由于条目描述有误导性及女性避孕套的普及率低，英文版HIV-KQ-18可能并不完全适用于中国人群，故删除相关条目4项，形成中文版HIV-KQ-14用于中国人群的评估。

参·考·文·献

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