超声造影、弹性成像联合多层螺旋CT鉴别诊断甲状腺良恶性结节的价值

戴 标 吴富淋 黄婴婷 冯 霖 强旭钊 施丽丹 黄惠平 傅 铮 李惠彬

目前临床对甲状腺良恶性结节的治疗方案及预后评估均有一定差异，因此准确判断结节性质至关重要［1］。超声造影（CEUS）可通过微泡造影剂灌注显示病变微血管；超声弹性成像（UE）是通过彩色编码分析病变组织弹性，并以组织硬度判断病灶良恶性；多层螺旋CT（MSCT）分辨率高，可准确反映病变、组织边缘回声、血流灌注等情况，故三种方法对甲状腺良恶性结节均具有一定评估价值［2-3］。目前临床关于三种方法联合应用及影像学特征分析的研究较少。基于此，本研究旨在探讨CEUS、UE、MSCT 单独及联合应用鉴别诊断甲状腺良恶性结节的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取 2018 年 12 月至 2020 年 12 月我院收治的甲状腺结节患者 85 例，男 25 例，女 60 例，年龄 28~58 岁，平均（42.56±5.82）岁；体质量指数 19~29 kg/m2，平均（23.43±2.51）kg/m2；结节大小0.8~3.8 cm，平均（1.52±0.51）cm。共计94个病灶，病理证实良性结节70个（甲状腺腺瘤24 个、结节性甲状腺肿46 个），恶性结节24 个（均为甲状腺乳头状癌）；良性结节直径0.9~3.4 cm，平均（1.68±0.45）cm，恶性结节直径 2.1~3.8 cm，平均（2.65±0.64）cm。纳入标准：①符合《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》［4］诊断标准；②超声证实甲状腺肿大；③均未行甲状腺手术及药物治疗。排除标准：①重要脏器功能不全者；②哺乳期及妊娠期妇女；③认知障碍者；④研究过程中退出者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：超声检查使用Philips EPIQ 5 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4~11 MHz；配备UE技术。MSCT检查使用Philips-Brillianc 64排螺旋CT。

2.CEUS 检查：预设甲状腺超声检查模式，患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前检查区。二维超声常规观察结节大小、边缘、形态、纵横比、血流等情况，然后开启CEUS 模式，使用SonoVue 造影剂（意大利博莱科公司），加入生理盐水振荡均匀，经肘静脉注射2~4 ml，尾随5 ml 生理盐水冲管，动态观察图像，选择长轴切面观察2 min，记录造影剂灌注过程，观察病灶增强方式、消退速度、进入方式及是否均匀强化。

3.UE 检查：患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前检查区。嘱其屏气，保证探头与结节垂直，并在结节处轻微振动，尽量保持均匀施压，当压力指标显示为2~3 时，动态观察图像，获得甲状腺结节弹性评分。弹性评分标准［5］：0 分，病灶区域红、绿、蓝相间；1 分，病灶与周围甲状腺组织呈均匀绿色；2 分，病灶区域绿色分布>90%；3 分，病灶区域蓝、绿相间分布，且以蓝色为主（>50%）；4 分，病灶区域蓝色分布>90%；0~2分判为良性结节，3~4分判为恶性结节。

4.MSCT检查：患者取仰卧位，嘱其屏气，自上而下由下颌角扫描至胸腔入口，设置准直宽度为0.6 mm，螺距为1，管电压及电流分别为120 kVp、220 mAs。增强扫描时对比剂使用浓度为300 mgI/ml 的碘海醇（北京北陆药业股份有限公司）。分别行平扫及增强扫描，延迟时间为28 s、60 s，重建三期轴位及冠状位图像，重建层厚及层间隔均为3 mm。分析结节大小、边缘、形态、囊变程度、强化方式、钙化等情况。

各方法联合诊断时采用并联试验原则，即一项检查结果为恶性即判为恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料以例或率表示，行χ2检验，等级资料比较行秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、CEUS检查情况

CEUS 检查示良恶性结节边缘、形态、有无微小钙化、纵横比、血流情况、增强方式、消退速度、进入方式、是否均匀强化比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1，2。

图1 结节性甲状腺肿CEUS 图，病灶呈均匀高增强

表1 甲状腺良恶性结节CEUS表现比较 个

二、UE检查情况

甲状腺良性结节弹性评分多为0~2 分，恶性结节弹性评分多为3~4 分，差异有统计学意义（Z=-6.360，P<0.05）。见图3，4和表2。

图3 病理图示原始神经管（HE染色，×200）

表2 甲状腺良恶性结节弹性评分比较 个

图3 同图1结节UE图，弹性评分0分

图2 甲状腺乳头状癌CEUS 图，病灶呈不均匀低增强

图4 同图2结节UE图，弹性评分4分

三、MSCT检查情况

MSCT检查示甲状腺良恶性结节囊变程度、形态、有无微小钙化、直径、强化方式、边缘情况比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3和图5，6。

图5 结节性甲状腺肿MSCT图

表3 甲状腺良恶性结节MSCT特征比较 个

四、诊断价值分析

CEUS、UE、MSCT 单独及联合应用诊断甲状腺良恶性结节的情况见表4，各方法单独及联合应用的诊断效能见表5。三种检查方法联合应用诊断甲状腺良恶性结节的敏感性、特异性、准确率分别为95.71%、91.67%、94.68%，与各方法单独或两两联合应用比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表4 CEUS、UE、MSCT单独及联合应用诊断甲状腺良恶性结节情况 个

表5 CEUS、UE、MSCT单独及联合应用对甲状腺良恶性结节的诊断效能 %

讨 论

文献［6］报道，甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占5%~15%。由于甲状腺良恶性结节临床治疗方案及预后不同，故早期准确定性诊断对临床制定治疗方案有重要作用。超声对甲状腺结节的诊断价值已得到临床证实，但常规超声分辨率一般，对病变大小、微血管回声、血流情况及病变组织弹性的显示均有一定局限，故漏误诊率较高［5］。基于此，本研究旨在探讨CEUS、UE、MSCT 单独及联合应用鉴别诊断甲状腺良恶性结节的价值。

CEUS 可实时动态观察甲状腺结节微循环运动及血流灌注情况，进一步明确血流循环状态，清晰显示微小病灶，并通过周边组织增强程度反映结节性质［7］。文献［8］报道，大部分甲状腺良性结节呈环状增强及等增强，其周边增强明显强于内部，且边缘规则、微小钙化少；恶性结节表现为不均匀增强或低增强，边缘模糊、形态不规则［9］。本研究CEUS 检查显示，甲状腺良性结节边缘清晰、形态规则、无微小钙化、血流不丰富、环状增强及高增强结节比例均高于恶性组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。CEUS 诊断甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确率分别为85.71%、83.33%、85.11%。提示CEUS 对甲状腺良恶性结节的诊断价值较高。

图6 甲状腺乳头状癌MSCT图

虽然CEUS 对甲状腺良恶性结节的诊断价值较高，但当甲状腺良性结节较大时，可能出现恶性结节影像学表现（液化、坏死及边缘欠光滑等）；而当恶性结节偏小时，亦可能出现良性结节影像学表现（内部回声均匀、形态规则、血流显示不明显等），因此容易误诊［10］。UE 可检测组织弹性压力，间接反映受检组织与周围正常组织的硬度差异，进而反映组织病理学情况。甲状腺良性结节中滤泡与胶质成分相对较多，质地柔软；而恶性结节中纤维血管间质成分及砂砾样钙化组织多，硬度较高。本研究中，甲状腺良性结节弹性评分多为0~2 分，恶性结节弹性评分多为3~4 分，差异有统计学意义（P<0.05）。UE 诊断甲状腺良恶性结节的敏感性、特异性、准确率分别为75.71%、75.00%、75.53%，提示UE 对甲状腺良恶性结节具有一定诊断价值，但该方法的诊断敏感性及特异性略低于CEUS，分析原因可能与部分甲状腺良性患者出现炎症、增生等因素有关。

MSCT 具有高分辨率及高精度的优点，能对周边可疑病变组织产生增强造影，提高对恶性病变的诊断价值。MSCT 可通过甲状腺周围血管、内部组织及组织边缘回声特征等评估病变的形态学变化［11］。甲状腺恶性结节病灶组织增生呈不规律变化，形态多不规则，肿瘤组织多伴坏死，部分结节组织呈砂砾样钙化。本研究MSCT 检查显示甲状腺良性结节囊性、形态规则、无微小钙化、结节直径<2 cm、均匀强化及边缘清晰占比均高于恶性结节，差异均有统计学意义（均P<0.05）。MSCT 诊断甲状腺良恶性结节的敏感性、特异性、准确率分别为80.00%、79.17%、78.72%，提示其诊断价值较高。

本研究联合诊断结果显示，CEUS、US、MSCT 两两联合诊断价值均高于单项检查，三种方法联合应用的诊断敏感性、特异性、准确率均高于两两联合或单独应用，差异均有统计学意义（P<0.05）。与刘蕊［12］研究结果一致。

综上所述，CEUS、UE 联合 MSCT 对甲状腺良恶性结节具有较好的鉴别诊断价值，可为临床诊断提供参考。本研究不足之处为研究样本量较少，今后仍需进一步行大样本研究验证。