不同方式瑜伽干预对乳腺癌病人睡眠质量影响的Meta分析

章毛毛,孟爱凤,张柳柳，邾 萍,智晓旭,陆宁宁,程 芳*

1.江苏省肿瘤医院，江苏省肿瘤防治研究所，南京医科大学附属肿瘤医院,江苏210009;2.南京医科大学护理学院

癌症病人失眠率是正常人的2～3倍[1]。乳腺癌病人的睡眠问题发生率较其他癌症病人更高,术后2个月内睡眠障碍发生率达60%以上[2]。研究显示,睡眠质量可直接影响大脑、心血管、免疫和代谢系统的功能[3]。失眠、睡眠不足会增加病人疲乏感,加重焦虑、抑郁情绪,增加复发风险和死亡率[4-5]。瑜伽是一种包括精神实践、体育锻炼、呼吸和冥想的综合精神身体互动疗法,并已证明可促进机体放松,缓解疲劳,对改善睡眠质量具有重要作用[6-7]。美国临床肿瘤学学会基于循证指出瑜伽可有效改善乳腺癌病人的睡眠障碍[8],但不同形式、不同类型、不同频次、不同时间的干预效果差异大,各研究年代跨度大,造成瑜伽干预临床方案缺乏一致性。因此,本研究系统评价不同方式的瑜伽干预对乳腺癌病人睡眠障碍的临床效果,为有效改善病人睡眠提供最佳循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计:为随机对照试验;②研究对象为病理诊断为乳腺癌病人且年龄≥18岁;③干预措施:干预组实施瑜伽干预,对照组护理措施不限;④结局指标:睡眠质量的相关指标,包括睡眠质量指数、睡眠质量视觉模拟评分等。

1.1.2 排除标准

①非中文、英文文献;②重复发表的研究;③无法得到数据的研究。

1.2 文献检索策略

1.2.1 数据库

中文数据库包括中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、维普(VIP)。英文数据库包括PubMed、MedLine、CINAHL、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、Science Direct、Wiley Online Library。检索时限为建库至2021年4月30日。

1.2.2 检索策略

中文检索词包括:乳腺癌/乳腺肿瘤、瑜伽/瑜伽锻炼/瑜伽运动、睡眠/睡眠质量/睡眠障碍/失眠/睡眠觉醒障碍、随机/随机对照试验/试验;英文检索词包括:breast*/breast neoplasm/breast cancer、yoga*、sleep*/sleep disturbance/sleep disorder/sleep quality/insomnia*、random*/randomized*/randomly*。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立筛选文献,意见不一致时通过协商达到一致。提取信息包括第一作者、发表时间、研究设计、干预对象、样本量、干预者、干预方法、评价指标、测量工具、评价时间等。如果原文中没有报告标准差,则根据系统评价手册中的方法将所提供的置信区间(CI)、P值或标准误转换为标准差[9]。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照Cochrane 5.1.0手册的随机对照试验偏倚风险进行质量评价[9],若出现分歧,请第三方仲裁后决定是否纳入。

1.5 资料分析

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。结局指标使用相同评价工具时采用均方差为效应分析统计量,使用不同测量工具时采用标准化均方差进行分析。通过χ2确定研究间是否存在异质性,若P>0.10且I2<50%可认为多个同类研究具有同质性,可选用固定效应模型进行Meta分析;如果P≤0.10且I2≥50%,但临床判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型。各效应量均提供其95%CI。Meta分析的水准设为α=0.05。采用Egger线性回归分析是否存在发表偏倚。此外,通过亚组分析,比较不同方式的瑜伽干预对睡眠的影响。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

经逐层筛选,最后纳入9项随机对照试验[10-18],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的一般情况

纳入9项研究[10-18],涉及846例病人。瑜伽种类包括:Hatha瑜伽(对称正念瑜伽，强调注意力集中于每个动作,强调冥想技巧和意识训练)[10-12,16,18],Tibetan瑜伽(强调身心练习,控制呼吸和正念技巧)[17],Integrated瑜伽(又称综合瑜伽,没有规定的技巧),多数以注意力转移和放松为原则,进行身心训练[13,15],仅1项研究未提及瑜伽形式,但强调体势的训练[14]。详见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.3 方法学质量评价

根据 Cochrane Handbook(5.1.0)对文献进行质量评价,结果见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 不同形式瑜伽干预效果

结果显示一对一个体干预形式的干预组睡眠效果好于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.43,95%CI(-0.78,-0.07),P=0.02]。但团体形式的干预效果差异无统计学意义,见图2。

图2 不同形式的瑜伽干预对改善乳腺癌病人睡眠质量影响的森林图

2.4.2 不同类型瑜伽干预效果

本研究将侧重正念和冥想的瑜伽归于一类[10-12,16,18],将侧重体式和呼吸的瑜伽归于一类[13-15,17]。结果显示,侧重正念冥想的瑜伽效果优于常规护理[侧重于正念和冥想:SMD=-0.55,95%CI(-1.08，-0.03),P=0.04;侧重呼吸和体式:SMD=-0.52,95%CI(-1.03,0.00),P=0.05],见图3。

图3 不同类型的瑜伽干预对改善乳腺癌病人睡眠质量影响的森林图

2.4.3 不同频次瑜伽干预效果

结果显示,每周干预2次或3次两组的睡眠效果差异有统计学意义[SMD=-0.70,95%CI(-1.29,-0.12),P=0.02],但每周干预1次两组的睡眠效果差异无统计学意义。见图4。在单次干预时长和干预周期各亚组差异均无统计学意义。见图5、图6。

图4 不同频率的瑜伽干预对改善乳腺癌病人睡眠质量影响的森林图

图5 不同单次瑜伽干预时长对改善乳腺癌病人睡眠质量影响的森林图

图6 不同周期的瑜伽干预对改善乳腺癌病人睡眠质量影响森林图

2.4.4 不同时间点的瑜伽干预效果

干预结束后两组睡眠效果差异有统计学意义[SMD=-0.49,95%CI(-0.80,-0.18),P=0.002]。但干预后1个月、3个月、6个月,差异无统计学意义,见图7。

图7 不同时间点瑜伽干预对改善乳腺癌病人睡眠质量影响的森林图

2.5 发表偏倚

一般推荐当纳入研究个数在10个以上才需做漏斗图,小样本的发表偏移一般采用Egger线性回归法分析发表偏倚[19]。本研究共纳入9个研究,Egger分析结果显示,t=-1.57,P=0.160,提示无发表偏移。

3 讨论

3.1 不同类型的瑜伽干预对睡眠质量的影响

本研究结果显示一对一个体瑜伽干预形式有显著效果,而团体干预作用不大。个体干预是根据病人不同情况制定方案,更有针对性,可满足个体需求,并及时了解病人反馈,根据反馈做出调整[15-17]。团体干预虽有同伴支持和群体互动的作用,但由于个体生活时间、治疗时间的差异性,依从性差,一定程度上影响了干预效果[11,14,18]。未来可开展线上干预,利用远程视频会议,提高病人参与度,弥补面对面干预时间和空间上的不足[20-21]。

在干预类型上无论是侧重正念冥想的瑜伽类型还是侧重于呼吸、体势的瑜伽均对睡眠质量的改善有显著作用,但前者的效应量更大。瑜伽是体势、呼吸和冥想的结合,不仅关注姿势的练习,更注重精神练习,冥想可使参与者能更好地调节自我情绪,不仅强调身体放松,也强调心理放松[7,22]。乳腺癌病人在治疗期间由于手术、化疗、放疗等因素,通常会减少体力活动,瑜伽练习使病人保持适量的运动。多数研究表明,瑜伽可有效改善睡眠质量[23]，与以下因素有关：首先，瑜伽练习是有节律的全身肌肉放松练习,可降低骨骼肌张力和大脑皮层唤醒水平,减少耗氧量,从而改善睡眠[24]；其次，调息是有节奏的腹式深呼吸技术,有利于增加胸腔氧含量,激活副交感神经,使机体处于安静状态,从而减轻心理压力,促进睡眠[25]；最后，通过冥想引导病人关注自己的情绪和感受,鼓励病人以平和心态接纳所处环境,从而促进睡眠[26]。

在干预频次上,每周干预2次或3次对睡眠的效果有明显改善,但干预时长和干预周期差异无统计学意义,提示干预频率越高,干预效果越好,但由于研究异质性较大,该结论可信度需更多研究的验证。有研究发现，每周干预3次以下的身心练习比3次以上的练习更利于改善睡眠[7]。由于多数研究干预频率不同,且鼓励参与者增加课外练习频次,因此，很难得出瑜伽练习最佳频率。

在干预结束后,瑜伽干预组的睡眠改善明显,但干预后1个月、3个月、6个月差异均无统计学意义,说明干预短期效果显著,但长期效果不显著。本研究纳入的随机对照试验研究显示,瑜伽干预的周期一般为6～12周,并且纳入有症状的乳腺癌病人[10-18],在干预初期,病人睡眠障碍较明显,瑜伽干预效果明显,但随着时间推移,病人自我调节能力增强,其心理、生理状态逐渐改善,干预效果差异小。Ratcliff等[15]研究发现,瑜伽对睡眠障碍病人特别有帮助,在干预后3个月、6个月与没有睡眠障碍的病人一样。说明在干预时需要纳入有症状的病人,同时鼓励在干预结束后提供材料,提高干预的远期效果。

3.2 本研究的局限性

本研究纳入的研究整体质量较高,但仍存在较多局限性。①本研究亚组分析纳入数据少,异质性较大,一定程度上影响结论的准确性[27];②本研究结局指标缺乏客观指标,随着研究的深入,未来可在脑形态和脑功能等层面进行更多高质量随机对照试验,以检验瑜伽对改善睡眠的实际效应。

4 小结

本Meta分析结果显示瑜伽能有效改善乳腺癌病人的睡眠质量，一对一的个体干预形式更具有针对性,但团队干预的群里互动价值不可忽略,未来鼓励开展线上干预;瑜伽干预的最佳频次难以确定,建议每周干预至少1次,每次60～90 min,鼓励病人少量多次的练习,以保持干预效果;此外,瑜伽对于有症状的病人短期效果更加显著,长期效果需要进一步的验证。由于纳入研究数量和质量限制,上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。