拳击训练后颅内出血的成伤机制及因果关系法医学鉴定1 例

韩智锋，王飞翔

1.诸暨市公安局刑事侦查大队，浙江 诸暨 311800；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

康某，男，34 岁，某年5 月27 日，因“呕吐9 h，呼之不应1 h”急诊入院。现病史：患者昨日22：00余拳击训练后回家，23：00左右出现头痛不适，伴有呕吐数次，非喷射性呕吐，有浅咖啡色液体，未就诊。次日07：00 家人发现康某呼之不应，伴二便失禁，即刻“120”送医院，急查头颅CT 示大量脑出血。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。同年5 月11 日体格检查未见明显异常。查体：血压16.0/9.5 kPa（120/71 mmHg）。神志昏迷，压眶反射消失，双侧瞳孔不等大，左侧直径5.0 mm，对光反射存在，右侧直径3.0 mm，对光反射消失。四肢肌力、肌张力查体不配合，双侧巴宾斯基征阳性。实验室检查示凝血酶原时间、凝血酶时间正常。入院后急诊行幕上开颅血肿清除去骨瓣减压术，术中见硬脑膜下血肿，量约80 mL，清除血肿，见右侧颞叶皮层1 支粗大的桥静脉断裂出血，内镜探查见Labbe’s静脉也有破裂出血，行止血后予以重症监护、止血、营养神经、脑保护等治疗。出院诊断：右侧额颞顶枕部、纵裂、小脑幕硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，大脑镰下疝，动眼神经麻痹。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。右侧颞部开颅术后改变，可触及颅骨缺损。四肢肌力5 级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

1.2.2 阅片所见

5 月27 日头颅计算机体层成像（computed tomography，CT）（图1A）、计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）（图1B～C）示：右额颞部头皮下软组织肿胀，右额颞顶枕部颅内板下、小脑幕及后部大脑镰旁硬脑膜下出血伴血肿形成，血肿厚薄不均，外伤性蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室受压，中线结构向左移位，大脑镰下疝形成，脑肿胀。头颅CTA显示双侧大脑前、中、后动脉均未见血管畸形改变。

图1 5 月27 日头颅CT 和CTAFig.1 Head CT and CTA on May 27th

5 月28 日头颅CT 片示：右颞枕部去骨瓣减压及硬脑膜下血肿清除术后，术区积气，引流管在位。

7 月10 日头颅CT 片示：右颞枕部颅骨缺损。

1.2.3 书证材料

患者自诉：5 月26 日晚拳击训练过程中，前额右侧被2 个摆拳打中。练习结束后，未感不适，在家附近吃夜宵时感头晕、呕吐，未吃完即回家。回家后呕吐了全部食物，仍感头晕，于5 月27 日02：00 至03：00昏睡，醒来时已在医院并完成手术。

视频资料：5 月26 日21：00 左右康某与另一名学员在拳击训练馆内进行对抗练习时，头部被多次摆拳打中。

1.3 鉴定意见

被鉴定人康某颅内血肿符合急性硬脑膜下血肿的发生、发展演变规律，其成伤机制符合拳击训练受伤所致，可以认定康某颅内血肿与本次拳击训练之间存在直接因果关系。

2 讨论

2.1 关于急性硬脑膜下血肿的形成机制及临床特点

急性硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，多于伤后72 h 内出现血肿症状。多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，或者桥静脉撕裂、Labbe’s 静脉损伤，伤后病情变化急剧。由于硬脑膜与蛛网膜之间颅内代偿空间较大，硬脑膜下出血量占正常颅内容积8%以下时，可不出现脑受压表现，而当出血量超过上述范围时，可出现脑受压表现[1]。

急性硬脑膜下血肿临床表现特点如下：单纯硬脑膜下血肿，开始时症状较轻，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，随着颅内压增高，往往就诊时已形成脑疝。颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。脑疝症状出现较快，一旦出血量达到一定程度，脑疝可以迅速出现。局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或血肿压迫[2]。

急性硬脑膜下血肿＞30 mL、颞部血肿＞20 mL、血肿厚度＞10 mm，或中线结构移位超过5 mm 时，应行手术治疗。若出现进行性意识障碍加重，应立即手术治疗[2]。

2.2 拳击训练致颅脑损伤的特点及成伤机制

拳击训练或比赛时，运动员身体某些暴露部位常穿戴富有弹性的运动保护器材，如头部戴头盔、双手戴拳击手套、牙周戴口垫，因此，拳击运动造成的脑损伤与常见的交通事故加速伤或减速伤有一定区别[3]。拳击所致的脑损伤大多是在运动训练或比赛时，运动员为了全力拼搏，常屈臂猛力挥拳，当对方头部被击中后，多呈过伸、过屈或侧弯旋转姿态，脑组织随之在颅内做旋转加速运动。在脑组织运动过程中，一部分脑组织滑过另一部分脑组织产生的剪切应力可以损伤脑组织和血管；脑组织在旋转加速运动过程中受到牵拉、扭曲和摩擦，也可致使血管撕裂，导致颅内出血。拳击运动所致的脑损伤多为急性硬脑膜下血肿。动物实验研究[4]结果也表明，高速的水平旋转加速运动会引起血管撕裂，实验动物均死于急性硬脑膜下出血。

此外，拳击训练或比赛所致脑损伤还有一个特点，即头面部软组织损伤往往轻微，甚至无外伤痕迹，主要是由于拳击训练或比赛时，富有弹性的保护材料存在，可以吸收、缓冲和减弱一部分打击力量。

2.3 拳击训练与颅内出血因果关系法医学鉴定

拳击运动虽然撞击性强，但由于拳击手套为弹性材料，且往往有头盔保护，故拳击伤致颅内出血相对少见，加之我国开展此项运动较晚，由此引起颅内出血的报道[3,5]甚少，但应引起拳击训练参与人员的高度重视。

急性硬脑膜下血肿绝大多数都是头部外伤所致，极少数由大脑表面的动脉瘤或血管畸形等自发性破裂所致。此外，老年性的脑萎缩及凝血机制障碍亦是自身不利因素。因此，法医学鉴定应遵循伤病关系理论，根据外伤史、既往史、临床表现、影像学资料所见，结合特殊检查、笔录、体格检查报告、视频资料等，从损伤形成机制、损伤形成时间、有无自身疾病因素等方面，综合分析判断。若损伤与自身疾病共存时，须分析损伤与不良后果之间的因果关系及原因力大小。

就本例而言，康某有明确的外伤史，视频及笔录资料均显示，5 月26 日康某与另1 名学员在拳击训练馆内进行了2 组对抗练习，期间，康某的头部被摆拳多次击中。康某拳击训练后2 h 左右，开始出现颅内压增高的症状（头晕、呕吐），笔录资料显示康某吃夜宵时感到头晕并且想呕吐，回到家中，康某将吃的食物都吐了，仍感到头晕，表明其已出现颅内压增高的症状。当晚康某以为进食不当引起，未到医院就诊，反复呕吐，5 月27 日02：00 至03：00 入睡。拳击训练9 h 后（5 月27 日07：00）被家人发现昏迷，急送医院，查体“神志昏迷，压眶反射消失，右侧瞳孔散大，对光反射消失”。急诊CT 显示右额颞部头皮下软组织肿胀，右额颞顶枕部颅内板下、小脑幕及后部大脑镰旁硬脑膜下出血伴血肿形成，血肿厚薄不均，外伤性蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室受压，中线结构向左移位，大脑镰下疝形成，脑肿胀等。手术探查证实：硬脑膜下血肿，量约80 mL，右侧颞叶皮层桥静脉断裂出血，Labbe’s 静脉亦有破裂出血。上述情况符合急性硬脑膜下血肿的发生、发展演变规律。其头颅CT 未见脑萎缩，CTA 未见血管畸形改变，可排除血管病变引起的硬脑膜下出血可能。入院查体血压正常，近期体检报告显示未见明显异常，可以排除高血压病。入院时实验室检查显示凝血酶原时间和凝血酶时间正常，可以排除出血性疾病。综合分析认为，康某颅内血肿从成伤机制上符合拳击训练受伤所致，从形成时间上亦吻合，且未发现自身疾病因素，因此，康某颅内血肿与拳击训练中受伤可以存在直接因果关系。