儿童骨骺损伤内固定术后下肢短缩医疗损害鉴定1 例

张录顺，杨绍奇，刘志容，靳文超，何月

1.成都医学院，四川 成都 610500；2.四川旭日司法鉴定中心，四川 成都 610017；3.四川基因格司法鉴定所，四川 成都 610017

1 案 例

1.1 简要案情

刘某，女，11 岁，双下肢不等长。8 岁时因右腿摔伤于甲医院住院2 次治疗，其家属认为甲医院存在过错诊疗行为并导致刘某遗留双下肢不等长的损害后果，故诉至当地人民法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

2014 年9 月26 日刘某（8 岁）因“摔伤致右大腿肿痛、出血伴活动受限2 h 余。”入住甲医院。查体：右大腿下段畸形，有异常活动，膝关节主动活动受限。当日右膝部X 线片示右股骨下段骨折（图1）。9 月30 日在全身麻醉下行“右股骨远端骨折切开复位内固定术”，术中见右股骨远端斜形粉碎性骨折、骨折线累及骨骺并有分离移位，骨折端重叠、移位明显，断端有软组织嵌入，有大量血凝块，周围软组织挫伤严重。复位骨折，使用钢板固定。出院诊断：右股骨远端粉碎性骨折伴骨骺损伤。

图1 2014年9月26日右膝部侧位X线片Fig.1 Lateral X-ray film of right knee on September 26，2014

12 月3 日，刘某右膝部X 线片示：右股骨骨折已愈合。于甲医院行右股骨内固定取出术，出院诊断为右股骨骨折术后骨愈合。

2017年4月7日刘某（10岁）因“右腿屈膝不能伴步态异常2年余，加重10月”入住乙医院。查体：右侧股骨较左侧稍短，右下肢不能屈膝，走路姿势不正。4月5 日双下肢X 线片示：右侧股骨远段局部条片状高密度影，右下肢短缩。4 月13 日行“右侧胫骨近端截骨矫形+股骨远端截骨矫形、骨延长，外固定支架固定术”。术中见右膝关节内收、内旋畸形，右下肢较对侧短缩约3.5 cm。出院诊断为右侧股骨远端骨骺损伤、右侧股骨短缩偏斜畸形。

1.3 法医学检验

2018 年1 月29 日，刘某坐轮椅由家属推入检查室。右大腿支架外固定在位，右下肢活动不能。

法医学阅片：2014 年9 月26 日右膝部侧位X 线片（图1）示右股骨远端粉碎性骨折，骨折线累及骨骺端。2014 年10 月1 日右膝部正侧位X 线片（图2）示右股骨远端粉碎性骨折伴骨骺损伤并内固定术后，邻骨骺端有3 枚螺钉固定，至少1 枚螺钉进入骺板。2017 年4 月5 日双下肢X 线片（图3A）示右侧股骨远端粉碎性陈旧性骨折伴骨骺损伤内固定取出术后。自股骨粗隆顶点至股骨外侧髁下缘，右侧长31.84 cm，左侧长35.11 cm。2017 年4 月14 日双下肢X 线片示（图3B）右侧胫骨近端截骨矫形+股骨远端截骨矫形、骨延长，外固定支架固定术后改变。

图2 2014 年10 月1 日右膝部正侧位X 线片Fig.2 X-ray film of right knee in anteroposterior and lateral position on October 1，2014

图3 双下肢X 线片Fig.3 X-ray film of lower limbs

1.4 鉴定意见

甲医院在对刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与刘某右下肢短缩的损害后果之间存在因果关系（医疗过错属同等原因）。

2 讨论

骺板（又称骺软骨、生长板、骨骺生长板）位于骨骺与干骺端之间，由薄板波浪状的软骨组织组成。骺板是生长期骨骼的生长发育部位，具有纵向和横向生长的功能。18 岁成年后，骺板的增殖减慢，最终完全骨化，骨干与骨骺融合，长骨的纵向生长停止。儿童股骨髁上区域骨骼粗大，是松质骨与皮质骨移行处，为股骨下段相对力学薄弱点[1]。遭受外界暴力后，多引起骨骺骨折或脱落[1]。股骨远端是儿童生长的主要骨化中心，生长极为活跃，且骺板软骨缺乏血运，再生能力差。因此，骨骺损伤不宜进行复杂的内固定[1]。传统的光滑克氏针加石膏固定仍旧是目前骨骺损伤的主要治疗手段之一。对于干骺端完全骨折，并伴有纵向通到骺板的线性骨折等特殊骺板损伤的患儿，应用1～2 枚可吸收螺钉平行固定即可取得满意的治疗效果[2]。若治疗不当，骨骺及骺板损伤极易产生严重的后果，如骨桥形成、骺板早闭，进而导致肢体短缩和（或）成角畸形，对患儿造成终身残疾[1]。

本例中，患儿刘某因摔伤致右大腿肿痛、出血伴活动受限入甲医院后，甲医院仅行右下肢侧位片检查。未考虑到儿童骨骺损伤的特殊性，未行X 线正侧位片检查和健侧肢体对照X 片检查，更未行CT、MRI检查，以明确右下肢骨折是否累及骺板。

对于骨骺关节内骨折，常需手术治疗以恢复关节面平整和骺板对位。切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤软骨膜环区软骨细胞及血供，禁用器械撬压骺板复位。内固定用克氏针为宜，尽量垂直骺板插入，切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心，不应穿过骺板，否则取钉后局部腔隙可形成骨桥，遏制局部骨生长[3]。有研究[2]提示，股骨下端骺板提供股骨70%的纵向生长能力，任何因素完全或部分地妨碍股骨下端骺板的生长潜力时，均可导致肢体显著短缩或成角畸形；且损伤年龄越小，发生并发症的机会越大。

本案中，由于院方术前未明确骨骺损伤，导致术前准备及手术方式选择存在局限性，且院方在术中发现患儿存在骨骺损伤的情况时，仍然按照术前预定的手术方式，行常规股骨干骨折内固定治疗，导致邻股骨骨骺端3 枚螺钉固定中，至少1 枚螺钉累及骺板。

骨骺骨折愈合后应及时取出内固定，骺板骨折愈合速度与干骺端相似（3～4 周），只需同一骨骼骨干愈合时间的一半左右[3]。但本例患儿内固定术后2 个月才行内固定取出术，内固定的延迟取出，在一定程度上也阻碍了骨骺的恢复。

刘某右下肢为粉碎性骨折伴骨骺损伤，其原发损伤严重。文献[2]报道，骺板损伤有25%～30%可导致生长障碍。另外，刘某监护人在刘某内固定术及内固定取出术后对其右下肢走路姿势不正及长短腿情况未予重视，未及时诊治，亦存在对病情进展重视不够、疏忽大意的过错。

在本例中，造成刘某双下肢不等长后果的原因有：（1）甲医院在对刘某的诊疗活动中存在诊断不明确、选用手术方式不当的医疗过错行为。（2）刘某原发损伤较重，预后差，监护人对病情疏忽大意，存在延误就医的过错。上述2 个因素共同引起刘某右股骨骨骺提前闭合，导致右下肢短缩的损害后果。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关条款，甲医院的医疗过错在刘某的损害后果中原因力大小为同等原因。