体外冲击波碎石术后止痛给药方案探讨

杨 益，薛 芳（通讯作者），徐 璐

（1 镇江市第三人民医院药剂科 江苏 镇江 212000）

（2 镇江市第三人民医院外科 江苏 镇江 212000）

泌尿系结石属于泌尿系统的多发病与常见病，其中输尿管结石占33%～54%[1]。临床上常通过药物或手术进行开放排石，而体外冲击波碎石术亦是目前输尿管结石的重要治疗手段之一[2]。体外冲击波碎石术（ESWL）始创于20 世纪80 年代的德国。我院综合部的碎石科每年完成大量尿路结石碎石手术，力求为结石患者无创伤、无痛苦地治愈疾病。ESWL 术后大部分患者常规需行抗炎止痛治疗，在治疗过程中，患者的术后疼痛问题一直是临床极大的困扰。本文调查中发现，收集的案例中，极少部分患者疼痛轻微，仅需使用元胡止痛滴丸、吲哚美辛栓等药物口服或塞肛就能缓解疼痛，除此之外几乎所有患者术后都会应用山莨菪碱注射液解痉止痛，其中部分患者注射山莨菪碱后疼痛产并未得到有效缓解，还需序贯使用哌替啶、地佐辛等药物注射后才能取得满意效果[3]。因此，有护士根据临床观察提出，患者术后疼痛评分较高的患者能否直接选用哌替啶、地佐辛，从而减少患者的疼痛持续时间，减轻患者的痛苦。基于以上原因，本文收集2019 年我院外科482 例尿路结石碎石术后住院患者的止痛药使用情况进行回顾性分析，结合临床NRS疼痛分级，比较山莨菪碱、哌替啶、地佐辛三药单用或联用的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2019 年在我院外科行ESWL 治疗患者共计482 例，其中男性410 例，年龄18 ～86 岁；女性71 例，年龄23 ～75 岁。术后未使用注射剂止痛的8 例，仅用山莨菪碱一种注射的375 例（其中联用阿托品者1 例），注射山莨菪碱后序贯使用哌替啶的77 例（其中联用阿托品者2 例），注射山莨菪碱后序贯使用地佐辛的14 例，注射山莨菪碱后序贯使用哌替啶和地佐辛3 种药物的8 例（其中联用阿托品者2 例）。

1.2 方法

根据病案护理记录中的NRS 疼痛评分[4]，将患者的疼痛评分按0 分：无痛；1 ～3 分：轻度疼痛；4 ～6 分：中度疼痛；7 ～10 分：重度疼痛四档录入excel 表格，并将所有患者的山莨菪碱、哌替啶和地佐辛等药物使用情况，患者用药前和用药30 min 后的疼痛评分情况等数据一一录入后进行分类汇总。

2.结果

经对482 例给药情况进行回顾性统计分析，结果显示：轻度疼痛患者无需使用注射剂，口服元胡止痛滴丸、双氯芬酸等或肛塞吲哚美辛栓就能缓解疼痛；中度疼痛患者使用山莨宕碱注射能取得较好疗效，注射后疼痛等级下降到轻度，但是作用维持时间较短，疼痛强度降低后还可能反跳性增强；疼痛评分在6 分以上的中重度患者，单用山莨菪碱无法取得满意疗效，甚至疼痛加重、NRS 评分增加，需加用地佐辛或哌替啶才能取得较好的镇痛效果[5]。地佐辛和哌替啶使用后均能取得良好效果，使疼痛NRS 评分下降，疼痛等级降为轻度。根据以上分析结果，抽取NRS 评分为4 ～10 分的中重度疼痛患者150 例，按患者用药情况分为A、B、C 三组，对于其用药前后疼痛评分进行比较。其中A 组单用山莨菪碱71 例，B 组注射山莨菪碱后序贯使用哌替啶的68 例，C 组注射山莨菪碱后序贯使用地佐辛的11 例。三组各自用药后，疼痛评分均显著下降（P ＜0.05）。联合用药的B、C 组NRS 评分下降程度要大于单一用药的A 组，见表1。

表1 患者用药前后疼痛评分（ ± s，分）

表1 患者用药前后疼痛评分（ ± s，分）

组别例数用药前用药后P A 组716.51±0.244.52±0.530.000 B 组687.10±0.413.55±0.190.000 C 组116.91±0.203.23±0.320.000

3.讨论

治疗肾绞痛的常用药物中，阿托品为抗担碱能神经药物，能够将胆碱能神经对输尿管平滑肌的兴奋进行选择性地阻断，使输尿管平滑肌痉挛得到一定的缓解，其解痉止痛作用虽然疗效确切，但其不良反应多[6]。因老年患者常会发生尿潴留，青光眼禁用、心血管疾病慎用等原因，该药品在临床上受到一定的限制。因此在我院ESWL 术后止痛治疗中应用极少。

山莨菪碱的抗胆碱能神经作用与阿托品相同，能对乙酰胆碱引起的膀胱平滑肌收缩产生对抗作用[7]，也具有同阿托品相似的作用强度。其抑制唾液分泌的作用是阿托品1/20 ～1/10，扩瞳作用较阿托品弱10 倍，其中枢作用较阿托品弱6 ～20 倍，且排泄快（半衰期为40 min），无蓄积作用，对肝肾无损害，使用方便、价格便宜、疗效确切。但是调查结果显示山莨菪碱单用在中重度疼痛时镇痛效果较差，且作用维持时间较短，故在疼痛等级较高时需联用地佐辛、哌替啶才能得到良好的疗效。

哌替啶系阿片类药物，其产生镇痛作用主要是通过作用于中枢阿片受体，但会产生一些不良反应，如血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等，而肾绞痛患者本身存在较为严重的恶心呕吐症状，该药品会使者中临床症状得到加重[8]，有些患者会出现焦虑不安或者欣快感等症状，若连续使用，会产生一定的依赖性。哌替啶对输尿管平滑肌也有兴奋作用[9]，要和阿托品等解痉药物等进行联合使用。

地佐辛具有较强的镇痛效果，其存在与阿片受体激动剂相似的结构，同样是阿片类镇痛药物。经典的阿片类受体分为3 种类型，μ、δ 和κ。地佐辛主要通过激动κ 和μ1 产生明显作用，达到较好的镇痛效果。对于肾绞痛患者而言，地佐辛在临床上具有与哌替啶相仿的镇痛效果，能够使解释引起的中、重度疼痛得到减少。调查中发现，由于地佐辛注射后作用迅速，见效快，故在患者和护士的直观感受中，认为地佐辛比哌替啶镇痛效果更好，但本次调查中的数据结果并无明显优势。调查结果显示，地佐辛与哌替啶在泌尿系结石镇痛治疗中，疗效相当，但地佐辛不良反应明显少于哌替啶，且成瘾性小于哌替啶，治疗该疾病有明显优越性，可以代替哌替啶用于泌尿系结石镇痛[10]。但是因为地佐辛价格较昂贵，故临床上应用上还有一定的局限性。

临床应用止痛药根据以下原则：（1）重视健康宣教。疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。根据患者情况，选择药物前应告知患者及家属药物可能产生的副作用，以及预计起效时间等。作为药师还应常与护士沟通，给护士普及药物知识。（2）用药前应合理评估。需对每个疼痛患者进行评估，了解其疼痛程度，尽早治疗疼痛，以防疼痛变成慢性，增加治疗难度。对术后疼痛的治疗，可以提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。（3）多模式镇痛。将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[11]。但应注意避免重复使用同类药物。临床观察中发现医生习惯于在患者疼痛时先给予山莨菪碱，1 ～2 h 后若患者疼痛未缓解或增加才加用其他药物，建议今后根据术后患者的NRS 疼痛评分的结果选择给药方案，6 分以下者可按经验性用法先给予山莨菪碱再观察患者疼痛状态，评分6 分以上者应及早使用山莨菪碱加哌替啶或者地佐辛，而不是等疼痛未减轻或减轻后又反弹才加用哌替啶或者地佐辛。（4）个体化镇痛。不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，各人的经济情况也各不相同，药品价格也应在选择药物时综合考虑。因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量最优的价格达到最佳的镇痛效果。

综上所述，体外冲击波碎石术后，临床镇痛治疗应根据其疼痛程度（NRS 评分）采取不同的给药方案，NRS疼痛评分高的患者应及早采用联合用药模式镇痛。