高通量维持性血液透析滤过改善尿毒症患者骨矿物代谢及皮肤瘙痒症状的效果

李素娜，付水鸽，付景斐

（平顶山市第一人民医院血液透析室，河南 平顶山 467000）

尿毒症主要有水钠代谢紊乱、代谢性酸中毒、钠水潴留、酸中毒等临床表征，还可能诱发心肌受损，甚至心力衰竭，是由多种因素造成肾脏功能不可逆性渐进性减退，属于慢性肾功能衰竭进入终末阶段的表现[1]。

血液透析通过将患者血液输入透析机清除毒素后，再将净化的血液回输机体，纠正酸碱、电解质紊乱，是治疗尿毒症的有效方法。 临床实践发现尿毒症患者由于机体代谢紊乱极易伴有皮肤瘙痒症状，进而严重降低患者的生活质量[2]。 另外，骨矿物质代谢紊乱也是尿毒症最常见并发症之一，有研究[3]发现矿物质代谢与感染、心血管、血管通路等疾病均联系密切，因素分析结果显示矿物质代谢紊乱是致使血液透析患者猝死的独立危险因素，故而，有效改善矿物质代谢情况，有利于延长患者生存时间和改善患者生活质量。 本研究探讨了高通量维持性血液透析滤过在尿毒症患者治疗中的临床价值，旨在为临床尿毒症的治疗提供数据参考，报告如下。

1 材料与方法

1.1 资料 选取我院确诊的82 例终末期肾病患者作为研究对象，采用随机数字表分为研究组和对照组各41 例，研究对象纳入时间段为2018年1月～2020年5月。 纳入标准：（1）患者均为终末期肾病患者，诊断标准符合《肾脏病学》[4]第三版中的标准，患者临床表现为皮肤瘙痒、骨痛、肌无力等表现；（2）患者年龄范围45～75岁；（3）患者至少接受维持性血液透析治疗3 个月以上；（4）患者每周接受规律维持性血液透析2 次；（5）本研究实施前与患者及其家属签署知情同意书，获得医学伦理委员会的批准：排除标准：（1）癌症患者；（2）高血压脑出血、脑血管栓塞、急性心肌梗死等重大疾病；（3）严重感染疾病患者；（4）药物滥用史或成瘾性药物史；（5）老年痴呆。

研究组，年龄范围45～75岁，平均年龄64.4±7.0岁，性别构成情况：男23 例、女18 例。 对照组，年龄范围45～71岁，平均年龄62.6±6.1岁，性别构成情况：男18 例、女23 例。 两组的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 研究组采用高通量维持性血液透析滤过治疗，对照组采用高通量维持性血液透析治疗，报告如下。

血液透析机为费森尤斯，型号4008S，透析器为高通量FX80 透析器，研究组于透析24 周后改用血液透析滤过，滤过时每周2 次高通量血液透析，一次血液透析滤过采用后稀释法进行高通量血液透析滤过，每次4h。 对照组于透析24 周后改用高通量血液透析，每周三次，每次4h。

1.3 观察指标及其检测方法 对比两组治疗前、治疗6 个月后的甲状旁腺激素（iPTH）、磷（P）、钙磷乘 积（Ca×P）、 尿素氮（BUN）、 血肌酐（Scr）、 尿酸（UA）、血清白蛋白（ALB）、血清β2-微球蛋白（β2-MG）、瘙痒程度评分。

取所有患者治疗前及治疗后5ml 肘静脉血，3000r/min 进行10min 离心后分离上清，全自动生化分析仪（美国BD 公司生产，型号SH-1000）检测上述血清学指标。

瘙痒评分标准[5]：参照Dirk R Kuypers 方法进行评分；（1）挠抓后瘙痒程度缓解评分：不需要挠为1 分，需要抓挠但不抓伤2 分，抓挠后瘙痒症状无缓解3 分, 抓挠后无效果导致皮肤抓伤4 分，患者表现为烦躁不安；（2） 患者的瘙痒范围分布评分：瘙痒局限于单个部位1 分、多个部位2 分、侵犯全身3 分；（3）发作频率评分：瘙痒每4 次短时间发作（＜10min）或1 次长时间发作（＞10min）为1分、瘙痒无法忍受为5 分；（4）睡眠干扰评分：对睡眠有干扰，因为瘙痒苏醒1 次为1 分，最高14 分。

1.4 统计学处理 数据处理软件使用SPSS 21.0，本研究HAMD 评分、SDS 评分等计量指标经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用（±s）表示，采用t 检验进行组间对比分析；计数资料分析比较用χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比 统计分析研究组和对照组的年龄、BMI、性别、透析时间、血压等情况，两组差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者透析前后的尿毒症肾功能相关指标比较 治疗前及治疗6 个月后，两组患者之间的BUN、Scr、UA、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 研究组患者治疗6 个月后的ALB 水平较本组治疗前有所升高（P＜0.05）,见表2。

表2 两组患者透析前后的尿毒症肾功能相关指标比较（±s）

表2 两组患者透析前后的尿毒症肾功能相关指标比较（±s）

BUN（mmol/L）治疗前 治疗6 个月组别 n t 值 P 值Scr（μmol/L）治疗前 治疗6 个月t 值 P 值研究组对照组t 值P 值41 41 17.8±3.0 17.6±3.3 0.287 0.775 17.4±2.6 17.8±3.1- 0.633 0.529 0.645- 0.283 0.521 0.778 767.4±133.2 752.2±141.4 0.501 0.618 740.8±142.8 760.4±161.8- 0.582 0.563 0.872- 0.244 0.386 0.808 UA（mmol/L）治疗前 治疗6 个月组别 n t 值 P 值ALB（g/L）治疗前 治疗6 个月t 值 P 值研究组对照组t 值P 值41 41 458.2±87.5 450.1±90.2 0.413 0.681 447.2±70.4 461.3±87.6- 0.803 0.424 0.627- 0.570 0.532 0.570 35.2±2.1 35.8±2.7- 1.123 0.265 36.4±1.9 36.7±2.0- 0.696 0.488- 2.713- 1.715 0.008 0.090

2.3 两组患者透析前后的骨矿物代谢指标比较治疗前，两组患者之间的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 测定值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研治疗6个月后，研究组患者的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 测定值均低于对照组且差异具有统计学意义（P＜0.05），研究组上述指标在治疗6 个月后均较本组治疗前降低（P＜0.05）；对照组患者的iPTH、P 测定值较本组治疗前降低（P＜0.05）；见表3。

表3 两组患者透析前后的骨矿物代谢指标比较（±s）

表3 两组患者透析前后的骨矿物代谢指标比较（±s）

P（mmol/L）治疗前 治疗6 个月组别 n t 值 P 值iPTH（ng/L）治疗前 治疗6 个月t 值 P 值研究组对照组t 值P 值41 41 2.01±0.14 2.05±0.15- 1.248 0.216 1.83±0.11 1.95±0.12- 4.720 0.000 6.473 3.333 0.000 0.001 789.6±94.2 795.1±96.4- 0.261 0.795 530.2±77.6 663.4±89.3- 7.209 0.000 13.609 6.417 0.000 0.000 Ca×P（mmol/L）治疗前 治疗6 个月组别 n t 值 P 值β2- MG（mg/L）治疗前 治疗6 个月t 值 P 值研究组对照组t 值P 值41 41 4.64±0.54 4.58±0.41 0.567 0.573 4.13±0.48 4.41±0.45- 2.725 0.008 4.520 1.788 0.000 0.078 17.7±2.4 18.1±2.5- 0.739 0.462 12.1±2.0 17.5±2.4- 11.068 0.000 11.478 1.109 0.000 0.271

2.4 两组患者透析前后的瘙痒程度评分比较 治疗前，两组患者之间瘙痒程度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研治疗6 个月后，研究组患者的瘙痒程度评分均低于对照组且差异具有统计学意义（P＜0.05）两组患者治疗6 个月后的瘙痒程度评分均较本组治疗前降低（P＜0.05）,见表4。

表4 两组患者透析前后的瘙痒程度评分比较（±s，分）

表4 两组患者透析前后的瘙痒程度评分比较（±s，分）

组别研究组对照组t 值P 值n 41 41治疗前10.04±2.01 9.75±1.96 0.661 0.510治疗6 个月 t 值4.17±1.16 6.28±1.54-7.008 0.000 16.196 8.914 P 值0.000 0.000

3 讨论

尿毒症患者由于肾功能障碍大量毒性代谢产物潴留体内，导致酸碱平衡失调及水、电解质代谢紊乱，可呈现心、肺、消化道、神经及皮肤等全身中毒的临床症状，严重影响了患者正常生活[6-8]。

血液透析是尿毒症的最常用方法，透析仪的透析液与透析膜能够有效减少血液毒性物质，纠正患者酸碱平衡和电解质紊乱；相关临床研究[9-11]提示合理的透析治疗患者的接受程度也较高并能够有效延长患者生命周期10～20年。 血液透析滤过是指血液透析和血液滤过的合二为一,由于血液透析滤过集血液透析和血液滤过的优点于一身，临床上广为使用。 本研究结果显示研究组患者治疗6 个月后的ALB 水平较本组治疗前有所升高，上述结果提示通过高通量维持性血液透析滤过更有助于改善患者白蛋白水平。 高通量维持性血液透析滤过法是在血液透析通过离散方法排除大量小分子物质基础上，采用高通透性的透析滤过膜，通过对流的方法，清除大量含有中小分子物质的体液，并同时输入置换液的一种血液净化方法，可更有效清除机体毒素，继而改善患者肾功能。

最新的研究[12-15]发现心血管疾病是导致透析患者死亡的主要因素，而诱发尿毒症患者心血管疾病的原因并非是高血压、 糖尿病等临床常见影响因素，而是钙、磷、甲状旁腺激素等骨、矿物质代谢异常，其中高血磷水平的作用最为显著，不仅可引起肾性骨营养障碍、 继发性甲状旁腺激素功能亢进，还可导致血管钙化，是尿毒症患者心血管疾病死亡的重要危险因素。 本研究中研究组患者治疗6 个月后的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 测定值均显著低于治疗前和对照组，而对照组患者仅iPTH、P测定值较本组治疗前降低。 该结果提示高通量维持性血液透析滤过在终末期尿毒症患者治疗中较单纯高通量血液透析更有助于调节骨矿物代谢紊乱。 高通量维持性血液透析滤过较单纯高通量血液透析通过滤过作用能够更有效地清除中小分子尿毒症毒素，具有更稳定的血流动力学状态且患者有较好的耐受性，由于分子物质如β2-微球蛋白和PTH 的清除而有利于骨病的控制还能改善患者的抗氧化能力，进而改善患者的病情。

尿毒症性瘙痒是临床常见的尿毒症并发症，其中初发尿毒症患者的瘙痒发病率可达20%～50%，可表现为局部瘙痒，但多数患者可呈全身性瘙痒，严重影响了患者的正常生活，如何有效患者尿毒症患者的皮肤瘙痒症已成为临床研究的重要方向[16,17]。 本研究结果显示治疗6 个月后研究组患者的瘙痒程度评分均显著低于治疗前和对照组。截至目前，尿毒症性瘙痒的发病机制尚未完全明晰，多认为与β2-微球蛋白和PTH 的清除率有关，血液透析联合血液透析滤过的治疗组合具有更高的分子清除率，能够保护残余肾功能且对血流动力学的影响更小，因而有效患者的瘙痒程度，改善患者的生活质量[18-20]。

综上所述，高通量维持性血液透析滤过在终末期尿毒症患者治疗中较单纯高通量血液透析具有更好的调节骨矿物代谢紊乱、 清除体内中分子毒素的效果，对于改善患者的临床症状具有积极作用。