外周血NGAL 联合尿ACR 对重症急性肾衰竭肾脏替代患者预后的预测价值分析

李国辉，卢甜美，张利

（河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院血液净化科，河南 洛阳 471000）

急性肾衰竭（ARF）是创伤、复杂外科手术和重症监护患者常见危险并发症[1]。 肾脏替代治疗能够有效纠正体内水电解质失衡和酸碱代谢紊乱，是ARF 临床治疗的有效方法之一，但有研究称该方法与患者预后不良相关[2]。 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是一种大小为25 kDa 的糖蛋白，是急性肾损伤的早期标记物[3]。 尿白蛋白/肌酐比值（uACR）能够较为准确的反应肾白蛋白排泄情况，是诊断早期肾损伤的敏感性指标[4]。 既往研究表明NGAL、ACR 对肾损伤患者不良预后的预测价值较高[5,6]，但有关二者预测ARF 肾脏替代患者预后的研究较少。 本研究探讨外周血NGAL 联合uACR 对重症ARF 肾脏替代患者预后的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月-2019年2月在我院接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的116 例重症ARF 患者作为研究对象。 男70 例，女46 例；平均年龄59.38±4.79岁。 纳入标准：符合重症ARF临床诊断标准[7];年龄≥18岁;均首次接受CRRT；单次CRRT 时间≥6h；营养状况良好；患者签署该项研究的知情同意书。 排除标准：肾移植史；合并肾肿瘤者；严重心、肺功能障碍或衰竭者；梗阻性肾病所致ARF 者；合并免疫、感染性疾病者；近期使用过肾毒性药物者； 急性肺水肿、 代谢性酸中毒、高钾血症者。 治疗3 个月后，根据患者预后情况，将患者分为存活组（n=75）和死亡组（n=41）。 本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法⑴CRRT 方法： 中心静脉穿刺法留置导管，以CRRT 机和聚矾膜血滤器作为生物相容性膜，碳酸氢盐作为置换液，置换液流量为4～6 L/h，血流量为100～300 ml/min。透析期间，不断补液，给予肝素进行抗凝治疗。 单次治疗时间8～14 h，1 次/d，连续治疗1～2 周。 治疗3 个月后，开展为期3 个月的电话或门诊随访。 ⑵临床资料收集：收集患者性别，年龄，BMI，透析前急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分等临床资料。 ⑶①外周血NGAL 检测：首次透析前，采集患者空腹静脉血，置于EDTA 抗凝采血管中，3000 r/min，离心15 min，离心半径10cm，收集上层血清。酶联免疫吸附试验检测血清NGAL，严格按照试剂盒（美国Abcam 公司产品）进行操作。 酶标仪（美国Thermo 公司产品）检测在450nm 处的光密度，以标准物的浓度为横坐标光密度值为纵坐标，绘出标准曲线，根据标准曲线计算血清NGAL。 ②uACR 检测：患者入院后，采集当日晨尿样本约3ml，3500r/min，离心15min，离心半径10cm，收集上清液。采用全自动生化分析仪（美国贝克曼公司产品）检测尿微量白蛋白、 尿肌酐。 连续取样检测3d，取平均值计算uACR。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。 多因素分析采用Logistic 回归分析。 采用Pearson 检验进行相关分析。 绘制研究对象受试者工作特征曲线（ROC）确定外周血NGAL 联合uACR 预测重症ARF 肾脏替代患者死亡的最佳截断值、灵敏度、特异度。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组一般临床资料及生化指标比较 死亡组年龄、APACHE Ⅱ评分、外周血NGAL、uACR、单次CRRT 时间高于存活组（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组一般临床资料及生化指标比较

2.2 影响重症ARF 肾脏替代患者预后的多因素Logistic 回归分析 将表1 中差异性显著的因素赋值为连续变量，并以之为自变量，纳入多因素logistic 分析，结果显示：年龄、外周血NGAL、uACR是影响重症ARF 肾脏替代患者预后的独立危险因素（OR=1.721，6.534，4.500，P＜0.05），见表2。

表2 影响重症ARF 肾脏替代患者预后的多因素Logistic 回归分析结果

2.3 外周血NGAL、uACR 与APACHE Ⅱ评分之间的相关性分析 外周血NGAL、uACR 均与APACHE Ⅱ评分正相关（r=0.841，0.515，P＜0.05），见表3。

表3 外周血NGAL、uACR 与APACHEⅡ评分之间的相关性分析结果

2.4 外周血NGAL、uACR 对重症ARF 肾脏替代患者预后的预测价值评估 外周血NGAL 联合uACR预测重症ARF 肾脏替代患者预后的AUC 大于单独外周血NGAL、uACR 的AUC（P＜0.05），见表4，图1。

图1 外周血NGAL 联合uACR 预测重症ARF 肾脏替代患者预后的ROC 曲线

表4 外周血NGAL、uACR 对重症ARF肾脏替代患者预后的的预测价值评估结果

3 讨论

肾脏替代治疗能够延长患者生命，改善患者生活质量，但常引起出血、感染、血栓、营养丢失等并发症，导致患者预后不良[8]。 寻找预测重症ARF肾脏替代患者预后的敏感指标，尽早干预，对于延长患者生存时间，改善患者预后意义重大。

NGAL 最初在中性粒细胞中被发现，是一种快速反应基因，在肾脏和其他器官中能响应组织损伤而表达，NGAL 在急性肾损伤期间表达增加，导致动物和患者的高尿和血清水平[9,10]。 尿微量白蛋白在诊断新生儿缺氧缺血性脑病引起的肾损伤中具有良好的敏感性和特异性,尿肌酐是判断早期肾损伤的有效指标之一[11]。 尿白蛋白和尿肌酐的单独检测易受到机体代谢水平、 组织受损情况等因素的影响,难以准确评估肾损伤情况，uACR 联合尿白蛋白、尿肌酐两个指标，是预测肾损伤预后的理想生物标志物[12]。 本研究发现死亡组外周血NGAL、uACR 高于存活组，且均与APACHE Ⅱ评分正相关，表明外周血NGAL、uACR 与患者疾病严重程度密切相关，可能是影响患者预后不良的因素。 多因素Logistic 回归分析结果显示：年龄、 外周血NGAL、uACR 是影响重症ARF 肾脏替代患者预后的独立危险因素。 随着年龄的增长，肾功能下降，肾脏对多种损伤敏感性更高，且高龄导致免疫水平降低，肾脏替代易诱发感染等并发症和多器官衰竭，加重病情[13]。 尿NGAL 升高先于在血清肌酐浓度，是早期急性肾损伤敏感标志物，对肾损伤患者预后的预测价值优于血肌酐[14]。 uACR 能够反应肾损伤程度，是评估各种原发疾病诱发急性肾损伤患者预后的潜在生物标志物[6]。 本研发现外周血NGAL 联合uACR 预测重症ARF 肾脏替代患者预后的AUC、 灵敏度大于单独外周血NGAL、uACR，表明外周血NGAL 联合uACR 预测患者不良预后的价值更高。 厉兆春[15]等研究发现，NGAL 预测脓毒症合并急性肾损伤近期病死率的AUC 为0.760，本研究NGAL 的AUC 为0.680，这种差异可能与研究对象不同有关。目前，有关ACR 的文献主要集中在ACR 对各类肾损伤的诊断价值及肾功能预测上，而ACR 对肾病患者预后的影响研究仍较少[16]。本研究首次同时纳入外周血NGAL、uACR 两个指标，两个指标一定程度上能够实现优势互补，提高预测的灵敏度。

综上所述，外周血NGAL、uACR 异常升高提示重症ARF 肾脏替代患者预后不良，二者是预测重症ARF 肾脏替代患者预后的敏感指标，且二者联合预测效能更高。