血栓弹力图在食管癌切除术围术期输血中的指导作用

辛叶，韩海心，杨讯，王波

（南阳市中心医院输血科，河南 南阳 473000）

食管癌发病率居恶性肿瘤第8 位，死亡率居第6 位[1,2]。 胸腹腔镜食管癌根治术因安全性高、恢复快等优点被广泛用于临床[3,4]。食管癌切除术围术期大量血液丢失，需输血以纠正贫血和凝血功能障碍。 目前临床多采用常规凝血指标指导外科手术围术期输血，但输血量居高不下,且不可在术中实时监测，不能反映凝血的动态变化[5]。 血栓弹力图可全面动态检测、 评估患者凝血功能及出血情况，为临床精准输血提供依据[6,7]。 目前关于血栓弹力图在外科手术中的应用已有报道，但关于其在食管癌切除术对象围术期输血中的指导作用尚不明确，本研究探讨了上述问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月-2020年6月医院收治的62 例拟行食管癌切除术患者，用随机数字表法分为对照组31 例、研究组31 例。 本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：⑴符合《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见》[8]中食管癌诊断标准；⑵符合食管癌切除术指征；⑶年龄＞18岁；⑷具有输血指征，术中血红蛋白达到60g/L；⑸签署研究知情同意书。

排除标准：⑴血型无法分型、术前下肢静脉血栓；⑵重要脏器功能障碍；⑶伴血栓栓塞史、凝血功能障碍或血液系统疾病、免疫缺陷；⑷接受放化疗治疗；⑸近期服用抗凝、止血等药物；⑹处于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法⑴研究组根据血栓弹力图、 凝血常规检测结果指导输血：患者术前、术中输血前、术中输血后、 术后24h 抽取静脉血液行血栓弹力图、血常规、凝血常规检测，依据血栓弹力图指导输血，反应时间（reaction time，R）＞10min 输入新鲜血浆15ml/kg，最大振幅（Maximum amplitude，MA）＜50mm 输注血小板2U，凝血时间（kinetics time，K）＞3min 输注冷沉淀2U，血凝块形成速率α 角（Angle，α）＞45°输注冷沉淀2U，血红蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70g/L，红细胞压积（Hematocrit，Hct）＜25%输入红细胞悬液2U。 ⑵对照组重点根据凝血常规检测结果指导输血：术前、术中输血前、术中输血后、术后1h、术后24h 抽取静脉血液行凝血常规检测，并依据结果指导输血，血红蛋白＜70g/L、Hct＜25%输入红细胞悬液2U，纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）＜150 mg /dl 输注冷沉淀2U，血小板计数（Platelet count，PLT）＜50×109/L 输注血小板2U，凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）＞正常值150%输注新鲜血浆2U。

1.2.2 凝血功能检测 患者术前、术中输血后、术后24h 分别抽取静脉血液2.7 ml，枸橼酸钠抗凝，离心分离（以3000 r/min 速度离心10 min，离心半径12 cm），收集血浆，采用全自动血凝分析仪（美国贝克曼ACL7000 型）检测PT、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、FIB。

1.2.3 血栓弹力图检测 研究组术前、术中输血前、术中输血后、术后24h 抽取静脉血液，用血栓弹力图仪（美国Haemoscope 公司TEG5000 型）检测R、K、α 角、MA。

1.2.4 围术期血液制品计算 从手术开始至术后24 h 记为围术期，统计围术期两组失血量及红细胞悬液、血小板、冷沉淀、新鲜血浆用量。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 软件行数据分析，以重复测量方差分析 “” 形式的重复测量计量资料差异，采用LSD-t 行两两比较，每两个时刻以配对t 检验；以 “n/%” 表示计数资料，检验，若理论频数＜5 则采用校正。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 两组临床资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组临床资料（±s/ 例）

表1 2 组临床资料（±s/ 例）

临床资料 对照组（n=31） 研究组（n=31） t/χ2 值 P 值性别（男/ 女）（例）年龄（岁）TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）病理类型（鳞癌/ 腺癌）（例）病灶位置（胸上段/ 胸中段/ 胸下段）（例）病灶直径（cm）美国麻醉师协会分级（Ⅰ/Ⅱ）（例）21/10 48.71±7.13 3/25/3 30/1 4/24/3 3.71±0.51 16/15 18/13 47.67±8.08 3/23/5 29/2 3/23/5 3.62±0.43 14/17 0.622 0.537 0.583 0.350 0.664 0.751 0.258 0.430 0.593 0.747 0.554 0.717 0.455 0.611

2.2 凝血功能 两组不同时刻的FIB、PT、APTT 水平对比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术中输血后、术后24h 的PT 均高于术前（P＜0.05），两组术后24h 的Fg 水平均高于术中输血后（P＜0.05），见表2。

表2 凝血功能情况（±s）

表2 凝血功能情况（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术中输血后比较，bP＜0.05。

检测指标 组别 n 术前31 31 FIB（g/L） 对照组研究组3.41±0.56 3.36±0.60术中输血后2.71±0.43a 2.78±0.49a术后24h 3.47±0.48b 3.39±0.52b FP APTT（s）对照组研究组31 31 40.13±6.57 39.69±6.39 37.59±6.03 38.76±6.11 FP PT（s）对照组研究组31 31 15.67±2.46a 15.48±2.28a 15.59±2.14a 14.76±2.25a FP F 组间=1.324，F 时间=7.613，F 交互=6.013 P 组间＞0.05，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001 39.01±5.59 38.76±6.27 F 组间=2.168，F 时间=1.429，F 交互=1.156 P 组间＞0.05，P 时间＞0.05，P 交互＞0.05 14.22±2.03 13.96±2.14 F 组间=1.168，F 时间=8.031，F 交互=7.485 P 组间＞0.05，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001

2.3 研究组血栓弹力图 研究组术中输血前R、K、α 角、MA 水平均高于术前、术中输血后、术后24h（P＜0.05），研究组术后24h 与术前上述指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 研究组血栓弹力图指标（±s）

表3 研究组血栓弹力图指标（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术中输血前比较，bP＜0.05。

时间 R（min）术前术中输血前术中输血后术后24h FP 5.71±1.04 7.96±1.31a 5.74±1.01b 5.34±0.95b 37.550＜0.001 K（min） α 角（°）1.79±0.32 2.87±0.45a 2.06±0.39ab 1.89±0.34b 57.204＜0.001 68.97±6.23 79.26±8.97a 69.06±6.34b 70.81±6.05b 15.167＜0.001 MA（mm）65.87±5.48 79.17±10.02a 63.96±7.16b 64.06±7.27b 24.010＜0.001

2.4 输血情况 对照组、研究组组围术期失血量分别为1120.36±150.65ml、1160.41±140.73ml，对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组围术期血小板、冷沉淀、 新鲜血浆用量分别为2.20±0.25U、7.26±1.05U、5.92±0.78U, 均低于对照组的2.81±0.30U、10.12±1.59U、8.81±1.04U(t=8.697,t=8.357,t=12.378,P＜0.05）。

3 讨论

食管癌切除术围术期需大量输血，适合输血指导不仅可快速纠正机体贫血状态，还可有效治疗凝血障碍，不当输血指导可增加输血量，导致凝血功能异常、扩容不足，或产生过多不良反应，还增大各种疾病传播风险，影响治疗效果及预后[9-12]。

本研究发现血栓弹力图与常规凝血检测指导外食管癌切除术围术期输血对患者凝血功能影响效果相当，但应用血栓弹力图指导食管癌切除术围术期输血相较于常规凝血检测可减少血液制品用量，节约血液资源。 手术患者输注过多红细胞可降低机体免疫能力，增加术后感染风险[13-15]。 血栓弹力图测量指标可有效反应食管癌患者围术期前凝血物质激活、纤维蛋白形成及相互连接、血块凝缩、血凝快形成等血液凝固全部过程，形成的图形可全面显示机体凝血因子活性、 血小板功能等凝血功能信息。 常规凝血功能检测仅显示凝血级联反应的关键点，未全面显示机体整个凝血状态，导致机体输血量及输血种类达不到最佳选择。

研究组术中输血前R、K、α 角、MA 均高于术前、术中输血后、术后24h，说明食管癌切除术过程中，患者的凝血功能明显减弱。 血栓弹力图测定食管癌切除术患者围术期凝血功能、出血量耗时短、方便快捷。 在围术期不同时刻监测研究组患者R、K、α 角血栓弹力图指标，判断患者凝血功能异常原因，靶向性输注新鲜血浆、冷沉淀，及时纠正凝血因子缺乏。 根据围术期MA 结果输注血小板，可及时恢复血小板参与的止血、凝血功能，精确调整机体凝血功能。

综上，与传统检测凝血功能相比，血栓弹力图监测食管癌切除术患者围术期凝血功能并指导围术期输血，可减少血液制品用量，节约血液资源，后续需开展多中心、大样本量试验验证结论。