改良版跌倒风险机能评测简表在社区老年人跌倒评估中的应用与评价

张晓玲，朱小平

跌倒是指一个人突发的、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或另一个更低的平面上[1],跌倒是65岁以上成年人伤害相关性死亡的首位原因[2], 跌倒带给老年人不仅是身体上的创伤和残疾,还易造成如焦虑、抑郁、活动受限、跌到恐惧等在内的心理问题,严重影响老年人的生存质量[3]。跌倒发生率随着老年人年龄增大而增加[4]。因医院内跌倒带来的病人安全、法律、伦理方面的影响,国内对院内跌倒预防、干预的研究开展较多；而关于院外跌倒预防、干预的工作开展尚少。有报告显示,跌倒事件多发生于社区或家庭等院外环境[5]。在全球的社区老年人中,30%的65岁以上老年人和50%的85岁以上老年人每年至少发生1次跌倒[6]；在前瞻性研究中,中国社区老年人的年跌倒率在15%～26%,在回顾性研究中,年跌倒率在11%～34%[7]。院外老年人相对于住院病人,无医源性限制,且行动上更具有自由性,如这一类老年人未充分认识可能的跌倒风险,则跌倒发生率更高[8-9]。因此,及早甄别院外老年人跌倒高危人群,采取针对性的干预措施,是预防院外老年人跌倒的重要举措。跌倒是病理、生理、心理、环境等多因素综合作用的结果[10]，目前使用跌倒评估工具大多适用于院内老年人，评估内容繁多，评估技术较复杂，有些评估工具仅仅适用于专业康复人员[11]。因此，作者引进了由Tiedemann等[12]于2010年研制的跌倒风险机能评测简表(Brief Performance-Based Fall Risk assessment tool),对该工具经过翻译、回译、文化调适、预调查,并在376名社区老年人中进行了调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样法选取2018年4月—2018年5月重庆市涪陵区5个社区的老年人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②表达清楚,自愿参加本研究并能配合研究者；③常住人口。排除标准：①长期卧床或使用轮椅；②失明；③存在严重的记忆障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 跌倒风险机能评测简表 该工具由Tiedemann等[12]于2010年研制,该团队招募了764名老年人参与工具研发，并在362名社区老年人中进行验证，该工具包括3项病史资料(跌倒史、用药种类和精神药物)和5项身体机能评测(视力、脚部触觉、下肢力量、反应速度和平衡力)共8个条目,根据条目计分为0～1分；总分数在0～8分。分数越高，其跌倒危险因素越多。研究者报告的该工具其预测1年内多次跌倒(≥2次)的发生率为49%,受试者工作特性曲线=0.72,95%置信区间为[0.66，0.79]。同时该工具具备中等至优良的重测信度和专业人员的高接受度。本研究在征得原作者同意后,对该工具进行汉化,由具有较好英语水平的3名调查人员翻译成汉语后,并邀请具有较高英语水平的2名专家对翻译内容进行校正及修改,并将翻译后的工具由1名运动康复医学博士、1名眼科主治医生，1名社区医院的主任医师及2名具有硕士学历的护理人员组成的专家团队对其内容的可行性和科学性进行分析，专家团队建议将视力筛查表进行改良，以便符合国人视力筛查习惯，随后将修改后的中文版跌倒风险机能评测简表由1名具有11年海外生活经历的医学博士对其进行回译,并对改良部分进行说明,获得原作者确认及认可后,形成最终版的中文版跌倒风险机能评测简表。

1.2.2 居家跌倒风险筛查量表(Home Falls and Accidents Screening Tool,HOME FAST) 由Mackenzie等[13]于2000年研制，用于社区老年人居家跌倒风险的评估，其包含家庭环境、老年人躯体功能2个维度，共25个条目,各条目分值0～1分,总分范围0～25分，得分越低表示居家跌倒风险越大。2015年由郭启云等[14]对该量表进行汉化并在我国社区老年人群中进行了验证，量表的Cronbach′s α系数为0.919，分半信度为0.922，重测信度为0.801，内容效度为0.82～1.00。

1.3 资料收集 以重庆市涪陵区基层医务人员培训班为契机，选择参会的基层医院医务人员及社区家庭医生、护士为调查者。就课题内容、调查工具使用、具体操作方法及注意事项等内容进行统一培训。最终27名培训合格成员及本课题组3名成员参加了社区调查。向调查员发放统一设计的调查量表,调查内容包括研究对象一般资料、居家跌倒风险筛查量表；统一发放调查工具包：包括(视力表、计时器、棉签、限定高度和宽度的踩登,高度符合要求的无扶手的椅子),使用以上调查工具包对社区老年人进行机能评测,完成跌倒风险评测简表中内容。

跌倒风险机能评测简表具体评估方法。①跌倒史：过去1年内至少发生1次跌倒为阳性。②用药种类：每日使用除维生素类和钙剂以外的药物达4种及以上为阳性。③精神药物,日常服用精神类药物为阳性。④视力检查：使用我国通用新国标对数视力表,根据世界卫生组织(WHO)盲与低视力的标准，矫正视力<0.05者为盲,0.05～0.3者为低视力,考虑老年人低视力伴随一些视力方面的疾病,故笔者团队讨论后采取专家意见[15],以在裸眼或佩戴眼镜情况下视力测试不能达到0.5者为阳性。⑤脚部触觉：采用触觉测试(tactile sensitivity test)[16]测量脚部触觉,具体方法为被测者闭眼,回答测试者用棉签在其踝关节处划过的次数,回答错误为阳性。⑥下肢力量：使用5次坐到站立测试(FTSST)[17]。被测者坐在约45 cm高且无扶手的椅子上,双脚着地，背部不靠椅背，双手交叉于胸前，尽可能快速完成5次起立和坐下的动作，若完成时间超过15 s为阳性。⑦反应能力：通过交替步测试(alternate foot step)[18]进行测量,具体方法为在地面上放置一个高约18 cm，边长40 cm的凳子,被测者站在距凳子20 cm处,被测者两脚交替踩在凳子平面再放下,双脚来回1次为一个循环,若完成8个循环的时间超过10 s则为阳性。⑧平衡力：采用接踵站立测试(Near tandem stand test)[19]进行测量,具体方法被测者两脚并拢,逐渐使右脚平行于左脚后移,直至右脚脚尖越过左脚脚跟为止，待其站稳后，嘱被测者闭眼，若被测者闭眼情况下不能保持该姿势达10 s为阳性。各项详情见表1。

表1 改良版跌倒风险机能评测简表项目明细

调查结束统一回收调查问卷，2周后,在被调查的社区老年人中随机抽取30例进行跌倒风险机能评测重复调查，获得该工具的重测数据，在接下来的1年内，课题组每个月采取电话回访或上门询问的形式，询问被测者最近1个月跌倒发生情况，并分别统计发生1次或多次跌倒(跌倒次数≥2次)的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析,被调查者一般资料采取描述性统计,组间差异采用t检验,重测信度用来评价该工具的稳定性；通过受试者工作特征曲线(ROC)得到该工具各分值所对应的灵敏度、特异度及最适宜临界值,并评价其与实际调查结果的一致性,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 参加评估417人,最终有376人完成研究,失访41人(7名老人在此期间去世，29人拒绝继续提供相关信息、5名老人更换照护者后搬离登记住址,失去联系)。最终有376名研究对象纳入了最终的数据分析,男186人,女190人；年龄65～95岁,平均75岁；体育锻炼每周1次或2次157人,每周≥3次39人,其余180人基本不参加锻炼；独居82人,与伴侣同住145人,与子女同住149人；有1个或2个疾病诊断165人,3个及以上疾病诊断32人,其余179人无疾病史。

2.2 跌倒发生情况 本研究中，发生1次跌倒78人，发生率为20.74%；发生2次及以上跌倒33人，发生率为8.78%。跌倒风险机能评测简表各得分段跌倒发生例数及发生率见表2。

表2 1年内跌倒发生情况 单位：人(%)

2.3 重测信度和可行性分析 调查2周后由课题组成员随机选取参与本研究的30名老年人进行重测,将两次测量的分数总和进行皮尔逊相关分析，获得该工具的重测信度组内相关系数为0.831，95%置信区间[0.62,0.91],表明该工具具有良好的稳定性。在调查员之间进行的工具内容可行性调查显示,完成该工具评测所有项目用时约2～5 min；对各项目进行毫无用处、有一点用、有用、非常有用的4分制评分中,84%的回答为有用和非常有用。

2.4 已知族群效度 以被调查的社区老年人是否发生跌倒为分组变量,对该评测简表总得分进行t检验,结果显示：存在跌倒的社区老年人该工具平均得分为(3.436±1.82)分,无跌倒的社区老年人该工具平均得分为(2.010±1.31)分,t=-6.490,95%置信区间为[-1.861,-0.989],差异有统计学意义。

2.5 灵敏度、特异性分析 对数据进行ROC曲线分析，结果显示：发生单次跌倒曲线下的面积为0.730,95%置信区间[0.661，0.800]；2次及以上跌倒曲线下面积为0.776,95%置信区间[0.682，0.871],差异有统计学意义。ROC曲线可直观确定临界点，当量表总分临界值≥3.5分时,预测单次跌倒的敏感度为52.6%,特异度为84.2%,Youden 指数最大(0.368)；预测对2次及以上跌倒的敏感度为63.6%,特异度为80.5%,Youden指数最大(0.441)。

2.6 两种跌倒风险评估工具比较 ROC分析显示,跌倒风险机能评测简表单次跌倒和2次及以上跌倒的曲线下面积均大于HOME FAST量表,单次跌倒曲线下面积差为0.109,95%置信区间[0.005,0.212],多次跌倒曲线下面积差为0.115,95%置信区间[-0.013 6,0.243],P<0.05；见图1、图2。

3 讨论

3.1 老年人对跌倒风险的认知是跌倒防治的关键 本研究中,1年内1次跌倒的发生率为20.74%；2次及以上跌倒的发生率为8.78%。由表2可见,无论是单次跌倒还是多次跌倒,被测者跌倒发生率随着跌倒风险评测简表得分的增加而逐渐增高,得分越高,老年人在视力、下肢力量、反应速度、触觉、平衡功能等方面存在的问题越多,可以推断老年人存在神经系统或骨骼肌肉系统方面潜在的问题,使得跌倒容易发生。在评测分值大于6分时,跌倒发生率急剧降低,考虑高分段的这类老年人,身体机能方面的问题使得老年人因行动上不便,减少了相关活动,同时更能意识到存在跌倒的风险,从而在行动上更加谨慎,并采取相应措施来预防跌倒的发生；得分在4分及以下,甚至得分为0分的老年人,均存在跌倒事件,考虑这部分老年人单个或较少身体机能的问题并不能造成其身体不便,行动上的自由,使老年人缺乏参与跌倒风险安全管理的自愿性和主动性,对跌倒风险的认知决定了跌倒预防行为的效果,这与Child等[20-22]得出的结论一致。单次跌倒的敏感度为52.6%,特异度为84.2%、Youden指数0.368；对多次跌倒预测的敏感度为63.6%，特异度为80.5%、Youden指数达最大0.441。该工具预测单次跌倒的灵敏度不理想，且低于多次跌倒的预测灵敏度，考虑老年人单次跌倒的发生存在一定的偶然性，该工具基于身体机能评测，对存在身体机能隐患的老年人多次跌倒发生的评测灵敏度更佳。最终将4分作为高危跌倒风险的临界值。

3.2 跌倒风险机能评测量表对2次及以上的跌倒的评测更具有稳定性 跌倒风险机能评测简表对单次跌倒和多次跌倒的预测能力皆有较高的准确性,曲线下面积(AUC)分别为0.730和0.776(P=0.000),一般来说,AUC在0.7以上说明其有较好的准确性,可以用于跌倒风险的评测。相对于单次跌倒的预测能力,该工具对多次跌倒的预测能力有更高的敏感性和特异性,考虑与该工具基于身体机能的评测方式有关,1年内多次发生跌倒,更能说明研究对象可能存在潜在的机能缺陷或机体功能改变,应该对跌倒风险引起足够的重视，避免跌倒。

3.3 跌倒风险评测简表能客观评测社区老年人跌倒风险 居家单次跌倒和多次跌倒的跌倒风险机能评测简表的曲线下面积均大于HOME FAST量表,面积之间的差异分别为0.109和0.105,差异有统计学意义(P<0.05)。跌倒风险机能评测简表包括3项病史资料和5项身体机能评估资料,是主观资料与客观资料的结合；调查中部分老年人进行体能评测时,部分项目出现老年人对自身机能认知与实际情况不符合的情况,老年人或高或低的估计了自身某方面的能力,而基于机能的评测很好地避免了认知上的偏差,反映了老年人视觉、触觉、移动力、平衡能力上的真实情况。避免了其他类单纯通过询问、回忆收集主观资料的量表出现模棱两可回答时可能带来的偏差,因此具有预测能力上的稳定性。而居家老年人跌倒风险筛查量表在本次调查中,评测单次跌倒的曲线下面积为0.622、敏感度为76.9%,特异性为43.0%；多次跌倒曲线下面积为0.662,敏感度为60.6%,特异性为67.3%；与郭启云等[14]报告的曲线下面积0.689、灵敏度64.4%、特异度70.8%存在特异性,敏感度上的一些差异,考虑该作者的样本人群为60岁以上老年人,同时,该工具其中一个维度为评测老年人居家环境,而随着人们生活水平的提高,老年人居家生活环境得到改善,跌倒防范知识的普及以及防范设施的配置,造成了结果上的差异。

4 存在的局限性

本次研究为前瞻性调查,出于伦理方面的考虑,在对社区老年人进行机能评测后,调查人员详细告知了研究对象存在的机能方面的缺陷,这足以引起老年人及照护者对被测者机能的正确认知,形成跌倒防范的预警,这可能会对跌倒结果存在一定影响。同时,该跌倒风险机能评测工具由国外引进,可能因体能的不同存在人种间的差异。今后可以扩大研究样本,在项目阳性标准设定上做进一步调适。

5 小结

跌倒风险机能评测简表可针对社区老年人,从跌倒史、服药情况、视力、感觉情况、步态情况、下肢力量、平衡能力等多方面进行评测,评测耗时短,所需工具简单,资料客观,适合对医疗资源相对有限的社区、养老院以及偏远地区的老年人进行跌倒风险的评估,对于筛查出来的跌倒高风险的老年人,根据其评测项目具体存在的缺陷,针对性地采取干预措施,从而预防老年人跌倒事件的发生。