心理韧性对创伤性骨折病人急性应激障碍影响的交叉滞后研究

薛芳群，冯 彬，柳玉芳，林 旺

创伤性骨折是意外事故中因剧烈的外部作用力导致的骨折损伤，在临床上具有伤情严重以及并发症多而复杂等特点[1]。创伤性骨折会给病人带来剧烈的疼痛感，而且目前主流的治疗方式均需要手术的参与，两者均可能再次成为病人新的心理应激源。因此，多数病人会在术前以及术后出现不同程度的创伤性应激障碍(acute stress disorder,ASD)。国内调查研究显示，创伤性骨折病人的ASD检出率为27%～41%[2-3]。病人在围术期出现的ASD会加重术后辅助治疗的副反应[4]，并可能增加术后感染的风险，严重阻碍病人的术后康复。在遭遇应激压力源或重大创伤性事件时并不是所有人均产生严重的心理问题或者ASD，一些个体会在事件发生后表现出心理适应性良好[5]。学术界把个体在面对应激压力源或重大创伤性事件时，能够有效克服并战胜逆境，最终获得良好适应的能力称之“心理韧性”[6]。心理韧性是帮助个体有效应对创伤性事件或压力源的关键认知保护因子，有助于提高个体的耐挫性，推动个体从创伤性事件中快速恢复[7]。横断面研究表明，心理韧性能够负向预测颅脑损伤病人的创伤性应激障碍[8]以及创伤性骨折病人的不良情绪[9]。本研究应用交叉滞后模型探讨创伤性骨折病人的心理韧性与其ASD在术前以及术后的关系，明确两者之间的关系模式，为从心理韧性角度降低创伤性骨折病人的ASD，促进创伤性骨折病人生活质量的提高提供科学依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2019年1月—2020年12月宁德市闽东医院骨科收治符合纳入标准的132例创伤性骨折手术病人作为研究对象。病例纳入标准：①符合创伤性骨折诊断标准；②具有正常的认知能力，可独立或在医生的协助下完成问卷调查；③自愿参与本研究并积极配合。排除标准：①因急性创伤而引发中枢神经系统障碍的病人；②合并有其他疾病导致疼痛者；③患有限制肢体活动的神经系统或骨骼系统疾病病人；④有慢性疼痛史；⑤病人骨折为非创伤性事故导致。在提供书面知情同意书后，对符合条件的研究对象在术前以及术后独立完成自我报告的问卷调查：132例符合条件的病人中有113例(85.6%)同意参与研究并完成术前第1次评估。12例病人在第1次随访评估后退出，因此同时完成两阶段随访评估的病人有101例。男71例，女30例；年龄：21～65(41.32±12.54)岁；教育水平：专科及以上6例，高中或中专26例，初中及以下69例；婚姻状况：未婚7例，已婚91例，离异或丧偶3例；家庭月收入：≤3 500元24例，3 501～6 000元52例，>6 000元25例；临床诊断：上肢骨折27例，骨盆骨折31例，下肢骨折40例，股骨骨折3例；创伤原因：高处坠落13例，车祸65例，重物砸伤12例，打架致伤2例，机器致伤9例。病人接受随访评估的2个时间点分别是手术前以及手术后2周。

1.2 调查工具

1.2.1 急性应激障碍 采用斯坦福急性应激反应问卷(Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[10]对病人的ASD进行评估。SASRQ共计30个条目，能够分别测量分离、创伤事件的持续反复体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高等症状。每一条目均按0～5分的6级评分方式进行评分，总分为0～150分，分数越高代表ASD症状越重。当单个条目得分≥3分时，表明此条目有意义。根据美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)关于ASD的诊断标准[11]，如果病人具备3个条目以上的分离症状(分离)、1个条目的创伤事件的持续反复体验症状(再体验)、1个条目的对创伤事件的回避症状(回避)和1个条目的焦虑或警觉性增高症状(激惹)，即可被诊断为ASD。本研究中SASRQ的Cronbach′s α系数为0.869。

1.2.2 心理韧性 采用Connor等[12]编制的心理韧性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)评估病人的心理韧性。国内学者于肖楠等[13]对其进行汉化，中文版量表共25个条目，分为坚韧、乐观、自强3个维度。量表采用5级评分，从0分(完全不符合)到4分(完全符合)，得分越高表明心理韧性越好。本研究中CD-RISC的Cronbach′s α系数为0.872。

2 结果

2.1 病人在手术前后ASD的发生情况 在手术前，病人SASRQ评分的平均值为(42.54±13.01)分，根据DSM-Ⅳ的监测标准，存在ASD者33例(32.7%)；按阳性症状的单个项目评分≥3分，有37例(36.6%)病人存在分离症状；出现创伤再体验的病人有34例(33.7%)；出现回避症状的病人39例(38.6%)；出现激惹症状的病人有42例(41.6%)。在手术后2周，病人SASRQ评分的平均值为(27.65±9.85)分，根据DSM-Ⅳ的监测标准，存在ASD者19例(18.8%)。按阳性症状的单个项目评分≥3分，有23例(22.8%)病人存在分离症状；出现创伤再体验的病人有26例(25.7%)；出现回避症状的病人有22例(21.8%)；出现激惹症状的病人有21例(20.8%)。χ2检验显示，创伤性骨折病人在手术前后SASRQ的检出病例(χ2=5.07，P<0.05)，分离症状的检出病例(χ2=4.65，P<0.05)，回避症状的检出病例(χ2=6.79，P<0.05)以及激惹症状的检出病例(χ2=10.17，P<0.01)差异均有统计学意义，再体验症状检出病例的差异不具有统计学意义(χ2=1.52，P=0.22)。

2.2 病人在手术前后心理韧性情况 在手术前，创伤性骨折病人CD-RISC总分为(50.23±11.76)分，3个维度的条目平均分分别为坚韧(1.91±0.53)、自强(2.21±0.45)和乐观(2.12±0.32)分；手术后2周，创伤性骨折病人CD-RISC总分为(57.54±12.76)分，3个维度的条目平均分分别为坚韧(2.32±0.43)、自强(2.52±0.35)和乐观(2.84±0.51)分。t检验显示，创伤性骨折病人手术前后CD-RISC总分及坚韧、力量和乐观评分比较差异均有统计学意义。t值分别为-4.51，-5.56，-3.34和-6.81。

2.3 心理韧性和ASD的相关分析 采用Pearson相关分析考察手术前与手术后2周心理韧性与ASD的相关关系。手术前与手术后2周的心理韧性呈显著正相关(r=0.61,P<0.01)，手术前与手术后2周的ASD呈显著正相关(r=0.54，P<0.01)。手术前两变量之间呈显著负相关(r=-0.39，P<0.01)，手术后2周时两变量之间呈显著负相关(r=-0.34，P<0.01)。因此，心理韧性与ASD的相关关系同时满足相关稳定性和同步性的条件，符合交叉滞后分析的假设。见表1。

表1 心理韧性与ASD的相关性

2.4 心理韧性与ASD的交叉滞后分析 采用结构方程模型检验心理韧性与ASD之间的交叉滞后关系。模型的拟合指数良好，χ2/df=1.84，RMSEA=0.05，GFI=0.93，CFI=0.92。手术前心理韧性能显著预测手术后2周的ASD(β=-27，SE=0.13，P<0.01)，但手术前ASD无法显著预测手术后2周的心理韧性(β=-0.09，SE=0.17，P=0.43)，见图1。

3 讨论

3.1 ASD及心理韧性的现状 创伤性骨折一般产生于突发性事件，病人短时间内很难接受现实，并在起病后的一段时间内需要同时面对生理上的巨大痛苦、心理上的负面情绪以及未来可能出现的残疾后遗症，这导致一部分病人易并发ASD，即在受伤后数周内表现出分离、对创伤事件的反复再体验、回避创伤事件以及高警觉性等异常症状表现。当前调查显示，创伤性骨折病人ASD的检出率在手术前为32.7%，与国内的多项调查结果基本一致[2-3，14]，表明罹患创伤性骨折的病人易同时病发ASD。手术后2周的再次评估显示，ASD的检出率降低到18.8%。从ASD的纵向发展轨迹上看，较高的检出率主要发生在手术前的短期内，提示这段时间属于创伤性骨折病人ASD的高发期。这一期间病人不仅要承受创伤性骨折所产生的生理痛苦，一些病人还会表现出情绪痛苦的短时急剧增加[15]以及焦虑抑郁[16]等问题，这些心理问题会诱发或加剧病人的ASD。随着手术的完成，一部分病人的ASD水平有所降低，这可能得益于病人逐渐能够面对创伤性骨折的事实，并逐渐对病情的好转建立起信心。然而即便如此，仍有近20%的病人在持续遭受不同程度的ASD，因此在手术治疗完成后应针对这部分病人提供相应的心理干预措施。

心理韧性是个体在经历创伤性事件或高压情境时能够快速恢复恶化心理环境，并积极应对的一系列认知和能力特征。本研究结果显示，在手术前，创伤性骨折病人的CD-RISC总分为(50.23±13.76)分，与国内心理韧性水平常模的(65.4±13.9)分[13]相比较低，然而在手术后2周，CD-RISC评分升到(57.54±12.76)分，但仍低于国内常模。这说明创伤性骨折所造成的心理应激不仅导致部分病人产生ASD，还会暂时性地降低病人的心理韧性水平。在Garmezy[17]的心理韧性预防模型中，他认为当外部的压力事件强度不是很大时，能够表现为推动个体去适应环境的潜能，此时个体通过对压力的克服增强自身的能力，但这种能力的增强仅发生在中等或较低的压力水平下。当应激源所产生的压力过大时，个体的能力反而会被抑制，这解释了病人在手术前较低的心理韧性水平。CD-RISC评分在手术后2周的显著增加表明由创伤性事件所带来的抑制是短暂的，这体现了心理韧性作为一种可以动态变化的内部保护性机制[18]，并提示可以通过适当的干预而增强。

3.2 心理韧性对ASD的延时预测效应 相关分析显示，对于手术前以及手术后2周，创伤性骨折病人的CD-RISC总分和SASRQ总分均呈显著负相关，这与陈长香等[19]的结果一致。研究者发现，心理韧性水平较高的病人，其ASD症状表现相对较轻。通过建立交叉滞后的结构方程模型，本研究发现，手术前的心理韧性能够显著负向预测病人手术后2周的ASD，但手术前的ASD则不能够预测病人手术后2周的心理韧性，表明心理韧性能够负向预测创伤性骨折病人的ASD，即病人的心理韧性对ASD具有延时预测效应。该结果与现有的临床护理干预研究一致，这些研究发现，通过对ASD病人实施认知心理干预能够有效提高其心理韧性水平，并减轻ASD的症状表现[20-21]。具有较高心理韧性水平的个体能够有效地调节自身的情绪[22]，并倾向于在面对压力情境时采用更积极的应对方式[23]，所有这些心理能力都有助于减少创伤性事件对病人造成的心理伤害。值得注意的是，在方法学上交叉滞后分析通常用来揭示多个变量之间在随时间的变化中可能存在的因果关系模式[24]。然而，尽管本研究通过交叉滞后分析建立了心理韧性单向影响ASD的关系模式，但这种模式并不意味着心理韧性与ASD存在因果上的关系。心理韧性可能在病人面对创伤性情境时形成一种内部保护机制。根据Kaplan[25]提出的心理韧性的作用机制，心理韧性能够通过改变个体对危险情境的认知或避免与危险因素接触来减少危险因素的影响。根据这一观点，由心理韧性所形成的保护机制的作用不是避免创伤情境的影响，而是促使个人利用内部力量改变对危险情境的认知，进而促使个体能够更有效地面对困境、适应挫折并得到快速的恢复。

4 小结

本研究在术前以及术后2周时两个时间点考察了创伤性骨折病人心理韧性与其ASD之间的关系。研究结果显示，相比较于术前，术后2周时创伤性骨折病人的心理韧性与ASD均得到显著的改善，术前病人的心理韧性水平能够负向预测其术后2周的ASD，证实了来自病人内部的心理韧性对ASD的延时保护作用。这些研究发现不仅可以丰富对创伤性骨折病人ASD保护机制的了解，而且对于改进病人的术后心理护理，促进病人的快速康复，具有指导意义。