肾脏移植术后病人认知功能障碍发生的影响因素

钱 晨

肾脏移植术是肾衰竭病人最有效的治疗途径，而认知功能障碍(POCD)是肾移植手术病人术后常见的一种可逆性急性精神紊乱状态[1]。术后POCD指的是外科手术之后病人产生的认知障碍状态，此病发生率由于手术风险与手术类别不同而存在差异(15%～50%)[2]。病人临床特点表现为注意力障碍、意识障碍、认知能力变化及睡眠觉醒周期混乱，严重影响病人术后生活质量[3]。肾脏移植术后病人POCD发生不仅增加病人的医疗费用、延长病人住院时间，而且会增加病人死亡率[4]。因此，近年器官移植科医生越来越关注脏器移植术后POCD发生情况。研究指出，不同脏器移植术病人POCD发生率存在较大的差异[5]。如今，研究肾脏移植术病人POCD危险因素的文献不多。因此，本研究将对肾脏移植术后病人POCD发生因素进行分析，并针对相关因素采取针对性干预策略，从而有效预防肾脏移植术后病人POCD发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年6月在本院行肾移植手术的102例病人进行调查研究，纳入标准：①年龄≥18岁；②术后重症监护室(ICU)住院时间超过24 h；③病人术前经焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分提示无抑郁、焦虑症；④病人匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)<7分提示无睡眠障碍；⑤脑死亡器官捐献供肾，采取原位肾移植术式。排除条件：①术后病人被确诊为原发性移植肝无功能或脑部器质性病变；②联合器官移植；③患有遗传性或先天性疾病；④Richmond躁动-镇静量表(RASS)得分不小于4分。

本研究获得了本院医学伦理委员会的核准同意。

1.2 调查工具

1.2.1 一般调查问卷 问卷为自行设计，包括人口学资料和围术期资料，其中人口学资料包括性别、年龄、文化程度、有无配偶、医疗报销方式、职业状况、术前健康宣教情况；围术期资料包括是否合并既往病史、手术时间、术后机械通气时间、使用镇痛镇静剂情况。

1.2.2 认知功能障碍 采用ICU病人意识模糊评估法(CAM-ICU)[6]进行评估，量表包括4个特征：①注意力缺损；②精神状态急性改变；③思维紊乱；④意识水平障碍。病人同时具备上述特征中2项即可诊断为POCD。

1.2.3 不良情绪 采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[7]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]进行评价，HAMA量表共14个条目，每条目采用1～4级评分，总评分14～56分，评分>14分为病人存在焦虑症状；HAMD量表共17个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分17～68分，评分>17分提示病人存在抑郁症状。

1.2.4 睡眠障碍 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[9]进行评价，量表包括日间功能、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、主观睡眠质量、催眠药物应用7个条目，每个条目采用1～3级评分，总评分0～21分，评分>14分为病人存在睡眠障碍，分值越高提示病人睡眠障碍越明显。本量表Cronbach′s α系数为0.812～0.869，提示量表具有良好信效度。

1.2.5 急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)[10]量表由年龄、急性生理学评分、慢性健康状况评分3部分组成，总评分为三部分评分之和，即0～71分，分值>21分提示病人病情危重，生命体征不稳定。

1.2.6 重症监护疼痛观察工具 该工具用于评估危重症病人疼痛程度，适合于非带管者和带管者，量表包含肌张力、肢体活动、通气顺应性、面部表情4个条目，每个条目赋值0～2分，总评分0～8分，评分>4分表明病人疼痛感明显。本量表Cornbach′s α系数为0.896～0.923，提示量表具有良好信效度。

1.2.7 ICU环境压力源量表(ICUESS)[11]该量表由Ballard等编制，由苏丽静等修订汉化，用于评价危重症病人压力程度及感知压力情况，量表共计42个条目，每个条目赋值0～4分，总评分0～168分，评分越高表明病人承受的压力水平越高，总评分>42分表明病人承受较明显的心理压力。该量表Cornbach′s α系数为0.878～0.910，提示量表具有良好信效度。

1.3 调查方法 病人术前1 d由研究小组对其展开问卷调查，调查前先向调查对象讲解本次调查目的及意义，在获得病人同意后向其发放相关调查问卷(包括一般资料调查问卷、HAMA量表、HAMD量表、APACHEⅡ量表、PSQI量表、重症监护疼痛观察工具、ICUESS量表)，可以自行填写的病人由其本人填写，对于存在视力缺陷和读写困难的病人，由调查者按照条目逐个询问病人后代为填写。本次共发放问卷110份，有效回收102份，有效回收率为92.73%，术后由研究小组记录病人POCD发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0数据软件对两组结果进行分析，定性资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，采用Logistic多元回归分析肾脏移植术后病人POCD相关因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾移植术后病人发生POCD情况 102例病人发生POCD22例，发生率21.57%。不同特征肾移植病人POCD发生情况见表1。

表1 肾脏移植术病人术后POCD发生率及单因素分析 单位：例(%)

2.2 肾移植术后病人发生POCD多因素分析 以肾移植术后发生POCD为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的项目为自变量(自变量赋值见表2)进行Logistic多元回归分析，见表3。

表2 自变量赋值

表3 影响肾脏移植术后病人POCD发生的多元回归分析

3 讨论

3.1 肾脏移植术病人术后POCD发生率分析 本研究结果显示，肾脏移植术后病人POCD发生率为21.57%(22/102)，研究结果与国内外相关文献报告的20%～42%的结果相一致[12]。这是由于肾脏移植手术复杂，病人术中耗时较长，导致病人麻醉抑制时间较长，加之目前临床上缺乏对POCD的预防措施，因此导致术后POCD发生率较高[13]。提示临床医护人员应将POCD预防纳入到肾脏移植手术病人常规监测评估中，以便尽早预防及干预。

3.2 影响肾脏移植术病人POCD发生的危险因素 本研究采用Logistic多元分析，术前接受健康宣教、术后使用镇痛镇静剂、HAM评分、HAMD评分、PSQI评分、术后疼痛评分、ICUESS评分是影响肾脏移植术病人术后POCD发生的主要因素。①研究指出，心理因素在POCD发生过程中起到重要的作用，外科手术病人不良情绪会影响病人对疾病的认知，从而增加病人术后POCD发生率[14]。术前对病人进行健康宣教，可减轻病人手术引起的应激反应，改善病人不良情绪，使病人能以积极的方式面对手术，从而预防术后POCD发生[15]。②手术刺激及病人术后疼痛会导致机体出现强烈的应激反应、炎症反应从而导致脑供氧减少，引起细胞损伤，增加病人术后POCD发生率[16]。而术后使用镇痛镇静剂能有效减轻病人疼痛感，避免疼痛引起的应激反应，从而有效预防POCD的发生[17]。③研究指出，不良的情绪会增加病人神经兴奋性，从而损害病人认知功能[18]。本研究结果显示，焦虑、抑郁情绪是肾脏移植手术病人术后POCD发生的独立危险因素，提示医护人员对肾脏移植手术病人围术期除了注重病人生命体征变化外，还应关注病人不良情绪对预后的影响，通过对病人加强心理疏导，减轻病人焦虑、抑郁情绪，能有效预防POCD发生。④肾脏移植手术病人术后需要在ICU病房接受监测，ICU病房中各种仪器报警声、气管插管及躯体疼痛感会影响病人睡眠质量，而睡眠质量差会影响病人神经功能，增加POCD发生率[19]。⑤ICU病房各种仪器报警声、灯光效应、各种侵入性操作及病人对肾移植后远期预后的不确定性会增加病人心理压力，导致病人心理负担较重，从而增加病人POCD发生率[20]。研究指出，通过改善ICU环境，提高病人入住ICU舒适度能有效预防POCD发生[21]。这提示临床医护人员可通过调整仪器报警声、指导病人家属对其进行支持及鼓励，以增强病人面对疾病的信心，减轻病人入住ICU时心理压力，从而有效预防POCD发生。

4 小结

肾脏移植术病人术后POCD发生率较高，病人不良情绪、睡眠质量、术后疼痛评分、ICU压力源是影响肾脏移植术病人认知功能障碍的主要因素。术前对病人加强健康宣教，并对病人进行心理疏导将有助于预防肾脏移植术病人认知功能障碍发生。由于引起POCD的交互因素较多，而本研究并没有针对相关交互因素进行分析，导致研究结果存在一定的偏颇，在日后的研究中需进一步对相关交互因素进行分析，使研究结果更加科学、严谨。