载脂蛋白E基因多态性与缺血性脑卒中相关性的Meta分析

张 弛，于 帆，周 正，黄欣欣，关红军

(牡丹江医学院流行病与统计学教研室，黑龙江 牡丹江 157011)

脑卒中是脑血管疾病的严重表现形式,具有较高的不良预后率及致死率。缺血性脑卒中是其常见的一种亚型，发病率较高，有研究显示其发病率高达85%，是造成人类死亡的主要疾病之一[1]。缺血性脑卒中的发病是环境及遗传等多因素共同作用的结果。APOE基因位于第19号染色体，其蛋白产物是一种多功能蛋白，在脂蛋白代谢和转运中起着重要作用[2-3]。研究表明，载脂蛋白ε4等位基因与低密度脂蛋白胆固醇水平升高有关，因此导致心血管疾病的风险增加[4-5]。大量研究表明，APOE基因多态性与缺血性脑卒中风险具有相关性，但由于研究的种族、病例数及对照选择方法等的不同，研究结果也不尽相同[6-7]。因此，通过既往发表的有关文献进行Meta分析，来阐明APOE基因多态性与缺血性脑卒中的关系，是具有重要意义的。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略计算机检索在PubMed、EMbase、Cochrane、中国知网(CNKI)及中国生物医学文献数据库(CBM)数据库中公开发表的，关于APOE基因多态性与缺血性脑卒中的相关性的中、英文文献，检索时间为数据库建库至2021年3月。对英文数据库使用MESH术语检索“ischaemic stroke”、“polymorphism”和“APOE”的组合，中文检索式：(缺血性脑卒中OR缺血性脑中风OR中风OR脑梗死OR脑梗塞)AND(基因多态性OR多态性OR多态现象OR单核苷多态现象OR遗传多态现象OR snps)AND(APOE OR APO-E OR 载脂蛋白E)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)献为病例对照研究；(2)缺血性脑卒中诊断标准明确，符合全国脑血管病会议或国际疾病分类提出的诊断标准[8-9]；(3)国内外公开发表的关于APOE基因型ε2/2、ε2/3、ε2/4、ε3/3、ε3/4、ε4/4，以及APOE等位基因ε2、ε3、ε4与缺血性脑卒中相关性的文献。排除标准：(1)重复发表、可靠性低的文献；(2)以动物作为研究对象的相关文献；(3)病例组和对照组不满足H-W遗传均衡性的文献；(4)数据不完整或通过计算不能得出完整数据的文献；(5)诊断未明确区分缺血性和出血性的文献。

1.3 数据提取对筛选出的文献资料进行数据提取，由2名研究人员(张弛，于帆)独立对检索到的文献进行筛选，交叉讨论后，对意见不一致的文献交由第3名研究人员裁决。数据提取内容包括：(1)作者、发表年份、文章来源、研究对象种族、研究对象的基线资料；(2)病例组与对照组样本量、ApoE基因型及等位基因分布情况。

1.4 文献质量评价利用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入文献进行质量评价。NOS分为三个维度，包括人群选择、组间可比性以及结局。NOS的范围从0分到9分，满分为9分。将0～3分定义为低质量、4～6分定义为中等质量，7～9定义为高质量[10]。

1.5 统计学分析利用RevMan 5.4软件对纳入文献中的数据进行Meta分析。通过Cochrane’Q检验和I2来评估异质性，若各研究间无异质性或异质性较低(I2<50%且P≥0.1)采用固定效应模型进行分析；但当异质性较高时(I2≥50%且P<0.1)，则采用随机效应模型。合并效应量：计算OR及其95%CI，对合并OR值进行显著性检验，P<0.05表示差异有统计学意义。基于种族和年龄进行亚组分析探讨不同种族及不同年龄之间APOE基因多态性与缺血性脑卒中的关联差异。使用漏斗图来评估发表偏倚，并采用逐一排除文献的方法进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究共检索到中文文献486篇，英文文献750篇。阅读题目及摘要后初筛选的到文献238篇，进一步阅读全文后最终纳入文献77篇，文献的筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献特征及质量评价有77篇文献被纳入研究，其中30篇英文文献，47篇中文文献。发表时间从1993年至2020年。由于贺美文[11]、沈丽华[12]和谢东玲[13]的文章各包含两项研究，所以本文共纳入研究80项，研究对象29886例，其中包括病例组13955例，对照组15331例。纳入文献的质量评分为6～8分。15项研究探究了高加索人中APOE基因多态性与缺血性脑卒中的相关性，65项研究探究了亚洲人中APOE基因多态性与缺血性脑卒中的相关性。80项研究中，有6项研究没有说明病例组的平均年龄，剩余74项研究中，有20项研究的病例组平均年龄小于60岁，54项研究病例组平均年龄大于60岁。各项研究均符合H-W遗传均衡性检验。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 APOE基因多态性与缺血性脑卒中相关性的Meta分析结果 经过统计分析，等位基因ε3、ε4及基因型ε2/4、ε3/3、ε3/4、ε4/4在缺血性脑卒中组及对照组中的差异均有统计学意义(P<0.01)，OR分别为：0.75、1.74、1.30、0.69、1.66、2.28，见表2。

表2 APOE基因多态性与缺血性脑卒中相关性的Meta分析结果

2.3.2 敏感性分析 采用逐一排除的方法进行敏感性分析，结果剔除纳入研究的任意一项，其余研究合并后的异质性无显著改变，合并结果无显著差异。这表明本次研究敏感性低，结果较为稳定可信。

2.3.3 亚组分析

2.3.3.1 基于种族分层的亚组分析 按照纳入文献研究的种族不同进行亚组分析，将纳入研究分为亚洲人和高加索人。Meta分析结果显示在亚洲人及高加索人中等位基因ε4以及基因型ε3/4、ε4/4是缺血性脑卒中的危险因素，等位基因ε3为缺血性脑卒中的保护因素。不同的是，我们没有在亚洲人群中发现基因型ε2/3与缺血性脑卒中的显著关联，但在高加索人群中我们发现基因型ε2/3是缺血性脑卒中的保护因素。值得注意的是，基因型ε3/3可能是缺血性脑卒中的保护因素[OR=0.69，95%CI(0.61，0.78)]，但在高加索人群中没有发现基因型ε3/3与缺血性脑卒中显著关联，见表3(森林图以基因型ε3/3为例，见图2)。

表3 基于种族分层的亚组分析结果

图2 ApoEε3/3基因型与缺血性脑卒中相关性的森林图

2.3.3.2 基于年龄分层的亚组分析 按照年龄进行亚组分析，将病例组平均年龄大于60岁的研究纳入一组，将病例组平均年龄小于60岁的研究纳入另一个亚组。在年龄大于60岁的亚组和年龄小于60岁的亚组中，等位基因ε4均为缺血性脑卒中的危险因素，合并OR分别为：1.88、1.59；等位基因ε3均为缺血性脑卒中的保护因素，合并OR分别为：0.70、0.74。提示不同年龄段APOE基因多态性对缺血性脑卒中风险均有影响，但对大年龄组的影响更大，见表4。

表4 基于年龄分层的亚组分析结果

2.4 发表偏倚所有纳入研究的发表偏倚使用漏斗图进行评价。漏斗图基本对称，提示没有明显的发表偏倚，见图3。

图3 ApoEε3/3基因型与缺血性脑卒中相关性的漏斗图

3 讨论

ApoE是由299个氨基酸组成的功能蛋白，是LDL和VLDL的受体，在脂质代谢途径中，APOE对于VLDL残留物向LDL的有效转化至关重要[86]。ε4、ε3和ε2是三种常见的载脂蛋白E等位基因，由2种APOE的等位基因位点rs429358和rs74123多态性引起[87]。多项研究表明，APOE基因多态性与人类的血脂水平以及心脑血管疾病显著相关[88-89]。

缺血性脑卒中的发病是由多种遗传因素与环境共同作用导致，在本研究中，我们探讨了APOE基因多态性与缺血性脑卒中的关系。共纳入77篇文献，29886例研究对象，在对这些文献进行荟萃分析时，我们发现等位基因ε3是缺血性脑卒中的保护因子，等位基因ε4是缺血性脑卒中的危险因素，而缺血性脑卒中组与对照组的等位基因ε2和基因型ε2/ε2、ε2/ε3的差异无统计学意义，这表明等位基因ε2或ε2携带者与缺血性脑卒中风险之间不存在统计学关联，我们的结果与之前的研究一致[90-91]。

在基于种族的亚组分析中我们发现，携带等位基因ε4在亚洲人群中比高加索人群更容易出现缺血性脑卒中风险，携带等位基因ε3是亚洲人群缺血性脑卒中的保护因素，但未在高加索人群中发现这种关联。在亚洲人群中，基因型ε2/4、ε3/4和ε4/4是缺血性脑卒中的遗传易感因素，基因型ε3/3是缺血性脑卒中的保护因素，但在高加索人群中基因型ε2/4、ε3/3与缺血性脑卒中的发病无显著关联。同时基因型ε2/3是高加索人群缺血性脑卒中的保护因素，但与亚洲人群无显著关联。这提示在不同种族中APOE基因多态性与缺血性脑卒中的关联存在差异。在基于年龄的亚组分析中我们发现，年龄大于60岁的人群携带等位基因ε4患缺血性脑卒中的风险更高，这与先前的荟萃分析结果有所不同[91]。

本Meta分析部分结果存在较大的异质性，因此采用了亚组分析对其异质性的来源进行探讨，结果表明，年龄不会引起明显的异质性，在基因型ε2/3、ε3/3、ε3/4中，种族不同导致了部分异质性的产生。异质性的来源可能是缺血性脑卒中的不同的亚型、不同的对照纳入标准、不同的研究设计、不同的环境因素等引起的。

本研究仍然有很多不足：纳入文献不全，未能纳入未发表的灰色文献；纳入的部分文献总体质量较低，样本量较小。为了得出更明确的结论，今后仍需要进一步的大样本量的流行病学研究来加以证实。