基于药物治疗管理和欧洲药学监护联盟分类系统对老年慢性病患者开展持续性药学监护实践

王玥坤，宋 娟，冷 静

0 引 言

慢性病的防治一直是公共卫生领域有待于解决的全球性问题，研究表明，多种疾病共同作用已成为我国老年人健康状况的严重威胁[1]，加之各器官生理功能衰退和药代动力学改变，致使治疗方案复杂[2]。与此相关的大量治疗药物带来的用药风险使得药物相关问题(drug-related problems，DRPs)在老年慢病患者中极易发生，是否能正确使用药物将直接影响着老年人群的生命质量[3]。DRPs是指实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况[4]，DRPs的发生会导致患者住院时间延长、医疗成本增加甚至死亡[5-7]。

药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)模式是一套由经过规范化培训、具备药学专业技能的药师向患者提供包括用药教育、咨询指导、调整药物等在内的全过程药物治疗管理服务[8]，该模式以慢性病患者为主要服务对象，可显著减少患者DRPs的发生[9]。欧洲药学监护联盟(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分类系统是目前国际上公认的针对性分析DRPs的理论框架之一，该系统对DRPs提供了一个科学、细致、清晰的划分标准，相较其他分类系统实用性更强[10]，2020年2月更新为V9.1版本。将PCNE分类系统应用于MTM实践中，可以更加详尽地识别和干预DRPs，促进临床合理用药，对MTM模式起到补充和完善的作用[11]。本研究基于MTM和PCNE分类系统，在传统医疗模式的基础上对老年慢性病患者开展持续性药学监护服务，深入分析治疗过程中已存在的或潜在的DRPs，优化药物治疗方案，以期增强患者自我管理意识，提高生活质量，并为建立标准化、规范化的药学监护服务模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象选取2020年6月至2020年12月期间在本院心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、肿瘤内科接受住院治疗的慢性病患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和药学监护组。纳入标准：①年龄≥60周岁；②自愿参与本研究；③已明确诊断有1种及1种以上慢性病；④入组慢性病类型为心脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、糖尿病；⑤愿意接受相关的药学监护服务。排除标准：①认知及交流障碍患者；②病情危重患者。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2018NZKY-012-04)。

1.2方法对照组接受“医-护”传统医疗服务模式的治疗。药学监护组在传统医疗模式的基础上，另外接受由药师提供的持续性药学监护服务。药学监护的具体措施建立在MTM和PCNE分类系统之上，围绕MTM的5个核心元素：药物治疗回顾、个人用药记录、药物相关活动计划、干预和/或转诊(intervention and/or referral)、文档记录和随访(documentation and follow-up)并结合实际情况开展[12]，在个人用药记录和干预环节，采用PCNE系统从分类、发生原因、干预层面、接受情况和最终状态类别5个层面对已存在或潜在的DRPs进行分析记录。两组患者均在入院、出院3个月、出院6个月时进行用药依从性和生活质量评分，记录随访结果并分析比较。

1.3持续性药学监护具体内容

1.3.1 药物治疗回顾和评估在患者入院的1～2 d内，药师通过查阅电子病历、药学查房等方式，收集入组患者的基本信息，主要包括主诉、现病史、既往用药史、过敏和不良反应史、饮食生活习惯包括自用的保健品等。同时，利用中文版8条目Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)和自制问卷，对患者进行依从性和生活质量评分。Morisky用药依从性量表满分为8分，得分<6分为依从性差，得分6-8分为依从性中等，得分8分为依从性好；生活质量调查问卷满分为10分，得分越高说明患者的生活质量越好。

1.3.2个人用药记录和干预在患者住院期间，详细记录患者药物治疗情况，包括用药起止时间、用法用量等基本信息，在治疗方案发生变更时，注意及时更新。同时药师参考药品说明书、疾病诊疗指南等相关指导性文件判断入组患者是否存在DRPs，并采用PCNE系统对治疗中已存在或潜在的DRPs进行记录分析。

根据标准的PCNE-DRP分类系统V9.1版本，DRPs的干预主要从医师、患者、药物和其他4个层面进行。结合实际情况，在本研究中，药师主要通过医师和患者两个方面对存在的DRPs进行干预。医师层面的干预包括，药师及时与临床治疗团队交流疾病相关最新诊疗指南和药物信息，对有异议的治疗方案提出药物选择和用法用量建议、药物监护意见等，积极与医师探讨沟通以解决现有或潜在的DRPs。患者层面的干预包括，科室选拔药学专业素养高、沟通表达能力强的药师，成立老年慢性病管理小组，专职负责解决患者的药物相关疑问并进行用药宣教，包括药物最佳使用时间(空腹、餐时、餐后、睡前等)、服药方法、常见不良反应及处理、特殊药品的保存、专科药物器械的使用方法等，提高患者的自我用药管理水平[12]。

1.3.3药物相关活动计划和用药教育在患者出院前的1～2 d内，药师结合患者的出院带药情况，对患者进行个体化用药教育和相关活动计划讲解，告知患者在接下来的长期治疗中需要重点关注和做到的事情，包括药物使用方法、储存方式和注意事项，通过微信公众号与患者或家属保持联系，帮助患者从运动方式、饮食计划和生活习惯等方面制定健康管理计划，向患者强调疾病自我管理的重要性，提高患者自身健康管理意识。

1.3.4随访结合患者实际情况通过上门、电话或微信等方式，定期进行药学随访，了解患者疾病进展、不良反应、治疗现状和药学知识需求等，结合患者个体化需求提供专业的药物咨询和用药指导，注重患者的用药依从性教育和疾病心理疏导，组织患者之间相互交流，分享心得，提高治疗信心，开展药学讲座、设置药学知识展板、微信公众号推送文章等方式对患者进行相关科普教育，培养患者的自我用药管理意识和能力。在患者出院后第3个月和第6个月对患者依从性和生活质量进行再次评分。

1.4观察指标

1.4.1 DRPs运用PCNE分类系统记录分析药学监护组患者住院期间的DRPs分类、发生原因、干预层面、接受情况和最终状态类别。

1.4.2用药依从性和生活质量评分分别在患者入院、出院3个月、出院6个月时，利用中文版8条目Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)和自制问卷，对患者进行依从性和生活质量评分。其中，Morisky用药依从性量表满分为8分，得分<6分为依从性差，得分6-8分为依从性中等，得分8分为依从性好，总依从人数=依从性好人数+依从性中等人数。患者无法自主填写的，在经过患者本人同意的情况下由家属根据实际情况代为填写。

2 结 果

2.1 患者一般情况纳入病例158例，其中对照组79例，男40例，女39例，平均年龄为(79.70±12.42)岁，平均病程为(10.65±6.03)年，人均患病(3.49±1.78)种；药学监护组79例，男42例，女37例，平均年龄为(78.16±11.67)岁，平均病程为(10.61±6.08)年，人均患病(3.57±1.87)种。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2药学监护组DRPs的分析、干预和结果

2.2.1 DRPs的类型药学监护组共发现92个DRPs(某些患者存在多个DRPs)，采用PCNE分类系统对发现的DRPs进行分析。结果显示，有关治疗效果问题55个(59.78%)，表现为药物治疗无效3个和治疗效果不佳52个；有关治疗安全性问题37个(40.22%)，均为(可能)发生药物不良事件。

2.2.2DRPs的发生原因经分析，药学监护组DRPs的发生有48个(52.17%)与药物选择相关，比例最大，主要包括选药不适宜10个，存在药物相互作用33个，重复用药5个。其次有29个(31.25%)与药物剂量相关，主要包括药物剂量过高23个，给药频次过多2个，用药时间遗漏4个。与患者自身相关的有8个(8.7%)，主要包括储藏药物不当3个，服药时间或服药间隔不当2个，服药方式不当3个。除上述原因外，药学监护组DRPs的发生还与药物剂型和治疗疗程相关。见表1。

表 1 药学监护组DRPs的发生原因及占比Table 1 Causes and proportion of DRPs

2.2.3DRPs的干预和结果在本研究中，药师主要通过医师和患者两个方面对存在的DRPs进行干预。针对医师层面的干预有84个(91.30%)，其中69个被接受并完全执行，10个被接受并部分执行，有5个因为医师不赞同对引起DRPs原因的判断而不被接受，通过该层面干预有55个DRPs被全部解决。针对患者层面的干预有8个(8.70%)，全部被接受并完全执行，DRPs得到全部解决。最终有63个(68.48%)DRPs被全部解决。

2.3患者用药依从性和生活质量评分在患者出院后的第3个月和第6个月再次进行调查，2组患者的生活质量评分较上次调查均有显著提升(P<0.01)，表明药物治疗可以明显改善患者的生活质量。药学监护组的总依从数在患者出院后3个月有显著提升(P<0.01)，同时期对照组的总依从人数与入院时比较变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)，充分显示出持续性药学监护对于改善患者依从性的重要作用。见表2。

表 2 对照组和药学监护组患者总依从数和生活质量评分比较Table 2 Comparison of total drug compliance and quality of life scores between two groups

3 讨 论

本研究中，在药学监护组中共发现92个DRPs，某些患者有多个DRPs同时存在，这可能与研究对象是生理机能减退、用药复杂的老年慢性病患者有关。面对这一人群，及早发现和干预DRPs，才能进一步保障药物治疗的安全合理。分析DRPs发生的原因，主要与药物选择、药物剂量、患者自身、药物剂型和治疗疗程有关。其中具有代表性的原因主要有：①药物溶媒选择不当。如多烯磷脂酰胆碱注射液中含有大量的不饱和脂肪酸，与强电解质溶液如氯化钠配伍会破坏其稳定性产生浑浊，影响输液安全性，因此严禁用电解质溶液(生理氯化钠溶液，林格液等)稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。再如中药注射剂多为复方制剂，成分复杂，建议严格按照药品说明书使用，以瓜蒌皮注射剂为例，在静脉滴注使用时，与0.9%氯化钠注射液混合易产生盐析作用而增加不溶性微粒[13]，与100 mL葡萄糖注射液可能引起药物浓度过高，导致溶液中微粒、内毒素等随之增加，引起相关不良反应的发生[14]，故建议遵照药品说明书中要求的5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后使用，糖尿病患者可加入胰岛素合用[15]。②药物剂量不适宜。如注射用泮托拉唑在老年患者中的每日剂量一般不应超过40 mg，否则可能增加不良反应发生率。③相互作用复杂。老年慢病患者存在基础疾病多、用药品种杂的特点，除了注意患者治疗基础疾病时的药物之间相互作用，应多关注中成药和保健品等与药物之间的相互作用。以新癀片为例，临床上常用于清热解毒、活血化瘀，但因药品中含有吲哚美辛，故服用非甾体抗炎药的患者应避免使用，且该药与胰岛素或口服降糖药合用时，须调整降糖药剂量。④药品保存不当。如需要冷藏的药品因保存温度不适宜造成的药物失效甚至不良反应增加。⑤服药时间不当。如将对胃肠道刺激较大的药物宜放于餐后服用以减少消化道不适感。⑥服药方式不当。部分患者自行服药时将泡腾片直接吞服，造成呛咳和大量嗳气的发生，在改变用药方式后，上述不良反应消失。

在实际工作中，药师直接从药物层面改变患者的诊疗方案比较困难，因此选择从医师和患者两个层面对DRPs进行干预，94.57%的干预意见被接受并完全或部分执行，这表明无论医师还是患者对于药师的认可度较高，药师正逐步转型成为医疗团队中重要的一员，与国内学者研究结果一致[12]。

患者出院3个月、6个月时的随访结果表示，药学监护组的总依从数明显高于同时期的对照组，并一直保持上升趋势，而对照组的总依从数在患者出院后6个月的调查中较之前有所下降，可能与患者自感生活质量良好且长时间脱离医疗人员监护和提醒，造成思想和行为上的松懈有关，充分彰显出持续性药学监护更有利于提高患者的长期用药依从性。在两次随访中，患者的生活质量均较前一次有显著增加，且药学监护组的生活质量评分明显高于同时期对照组，说明经过药师的持续性药学服务后，患者生活质量改善效果更好。

总结在本次药学监护实践中的经验和不足，在今后的药学服务中药师可以从以下几个方面不断努力，对该模式进行充实和完善。

3.1提高自身专业素养和综合能力想要及时、准确识别DRPs并做好药学监护工作，要求药师必须在巩固专业知识的基础上不断更新知识储备，注重科研、沟通交流等能力的培养。成熟的科研思维和习惯可以帮助药师在大数据时代中快速收集梳理所需要的信息并进行分析统计和整合，为开展药学监护工作打下扎实理论基础。提高交流能力则有助于迅速与沟通对象建立信任，从而加强医护人员和患者对药师的配合。因此，药师要不断提高自身专业素养和综合能力，为患者提供更全面、优质的药学监护服务。

3.2增进与临床医护人员的沟通医师和护士是最直接接触患者的人，拥有大量的临床知识积累和经验沉淀，这正是药师所缺乏的。医护人员也需要药师为其提供专业的药学信息，包括新药知识、药物相互作用、特殊人群用药等，为不断完善临床治疗方案提供新思路，两者的工作是相辅相成的。因此，药师可以通过微信群线上交流、定期邀请医护人员参与专业授课和讨论、编写发放符合本院实际用药情况的合理用药报纸、杂志等形式，积极展开与医护人员的沟通，从而提升临床医护人员对药师的认可和配合程度，更有利于药学监护工作的顺利开展。

3.3加强与患者及家属的交流在本研究中，药师组成的慢病管理小组发挥自身特长，积极对患者进行用药宣教及相关活动计划讲解，为患者制定健康管理计划，结合患者疾病进展现状和药学知识需求等，提供多形式、多渠道的用药咨询、科普教育和疾病心理疏导，显著提高了患者的用药依从性和疾病自我管理意识。这提示我们要做好药学监护工作不仅要关心药物对疾病的作用，更要积极与患者及家属进行沟通交流，了解患者的身心状态和内心关于疾病的诉求，有的放矢的进行药学服务以达到事半功倍的效果。在今后的工作中，药师可以充分依托微信等常用线上交流平台，充分发挥“互联网+”模式的优势，及时聆听患者及家属的心声，给予更多的人文关怀，真正做到以患者为中心，在持续性药学监护中体现药师的专业技能和价值。

3.4建立标准化的老年慢性病患者药学监护模式标准化工作流程和模式的建立有利于公平的量化和评价药师的工作，结合本次研究的经验和工作现状，建议建立规范化的药师能力培训及考核机制，选拔出拥有较强专业素养和综合能力的药师作为骨干力量参与持续性药学监护，在实践中不断完善药学监护的流程及内容，力争实现药学服务从院内到院外的全面延伸，最终构建满足患者实际需求的、可持续干预的、科学规范的老年慢性病药学监护模式，促进药学服务质量提升。

综上，本次基于MTM和PCNE分类系统对老年慢性病患者开展的持续性药学监护实践活动，可以系统评估分析患者的DRPs并进行定量研究，及时发现和解决已经存在或潜在的DRPs，保障患者用药安全，并显著提高患者的用药依从性，为患者带来更好的生活质量，充分彰显了药师的价值。同时药师要注重自身综合实践能力和沟通协作能力的培养，建立建全规范化的药学监护模式，以确保药学服务更加专业和高效。该实践方法也为构建其他疾病患者的药物治疗管理模式提供了思路和参考。