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儿童泌尿系结石临床治疗的疗效评估与代谢特征分析

2022-01-05魏云飞汤井源马雪中陈雪花顾晓箭

医学研究生学报 2021年12期
关键词:枸橼酸泌尿系肾镜

魏云飞,汤井源,唐 雷,马雪中,陈雪花,顾晓箭,徐 彦

0 引 言

泌尿系结石可以发生在各个年龄段人群,其中包括儿童,甚至有报道在产前超声检查中就发现胎儿结石形成[1]。儿童泌尿系结石发病率在全世界范围内都呈现出越来越高的趋势,并且复发的风险很高[2-3],因此针对儿童泌尿系结石的治疗显得越来越重要。很早之前,所有结石均需行开放手术[4]。随着微创技术的发展,大多数成人结石避免了开放手术,而可以通过体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术、逆行输尿管镜/肾镜碎石术[5]。而儿童泌尿系结石的微创治疗,对于临床医师来说是一大挑战,更专业精细的设备、更高效的激光等设备,以及对儿童手术认识及经验的不断提高,使得微创手术治疗儿童泌尿系结石成为可能[6]。儿童结石虽然总体发病率只相当于成人1/50~1/70,但其高复发性和治疗难度对患儿、家属及社会造成的影响较大,各类指南均将儿童结石病患归纳入结石治疗的高危人群,因此针对儿童结石形成的病因研究显得尤为重要。本研究旨在探讨江苏地区儿童泌尿系结石临床治疗的疗效评估与代谢特征。

1 资料与方法

1.1 研究资料回顾性分析2016年6月至2019年6月江苏省中医院泌尿外科收治的82例江苏地区儿童泌尿系结石患者临床资料。其中男62例,女20例;年龄1~14岁,平均年龄(5.90±3.40)岁;平均BMI为(16.68±2.58)kg/m2。纳入标准:泌尿系B超或CT 检查确诊为泌尿系统结石,同时在本院接受手术治疗的儿童。排除标准:①不能配合治疗且不能耐受麻醉患者;②临床资料不完整患者。

将82例患儿分为4个年龄段,分别为婴幼儿期(0岁≤年龄<3岁)、学龄前期(3岁≤年龄<6岁)、学龄期(6岁≤年龄<11岁)、青春期(11岁≤年龄<14岁)。患有上尿路结石占95.12%(78/82)、下尿路结石占4.88%(4/82)、单侧结石占97.56%(80/82)、双侧结石2.44%(2/82)。64例为单发结石,其中肾盂结石26例、下盏结石10例、输尿管上段结石10例、输尿管中段结石6例、输尿管下段结石8例、膀胱结石2例、尿道结石2例,另外18例为多发结石。结石直径为3~35 mm,平均(10.60±5.40)mm。结石CT值范围376~1506 Hu,平均(1009.61±251.47)Hu。82例患儿中68(82.93%)例术前有腰痛或者血尿症状,其中18例术前有血尿、40例有腰痛、10例同时有腰痛和血尿,另外14例(17.07%)为体检发现,无不适症状。

1.2手术方式根据治疗方式选择麻醉,除对1例能配合体外冲击波碎石术的患儿未采取麻醉外,其余患儿均选择全身麻醉,术中使用保暖设备。根据结石的部位、大小、硬度、结石成分预估、患肾积水程度及肾功能情况,采取不同手术方式,包括经皮肾镜钬激光碎石取石术、输尿管软镜钬激光碎石术、输尿管硬镜钬激光碎石术及体外冲击波碎石术等。

22例患儿采取经皮肾镜钬激光碎石取石术,均为单通道手术,术后均留置肾造瘘管,28例采取输尿管软镜钬激光碎石术,20例采取输尿管镜钬激光碎石术,10例采取体外冲击波碎石术,2例采取经皮肾镜和输尿管软镜双镜联合钬激光碎石术。术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘患儿22(26.3%)例,其中经皮肾镜手术4例,输尿管镜手术18例。

1.3分析指标临床疗效指标主要包括结石清除率及手术并发症。手术并发症根据modified Clavien classification system 评判,结石清除率由X线腹部卧位平片、B超或CT进行评判。

代谢指标评估指标主要为24h尿生化分析,包括24h总尿量、尿钙、尿钠、尿钾、尿磷、尿尿酸总量、尿草酸总量和尿枸椽酸总量。24 h尿生化检测仪器为Olympus au2700全自动生化分析仪,使用可视吸光光度法。尿草酸与枸橼酸检测仪器为瑞士万通离子色谱仪(883型)。

术后结石均采用红外光谱法进行结石成分分析,分析不同年龄段患儿结石成分的差异。具体方法为:将结石干燥后与干燥的溴化钾按1∶200比例调配(结石1.0~1.5 μg,溴化钾200~300 mg),放入玛瑙钵单向充分研磨30 s至肉眼观测无颗粒状,将磨好粉末用不锈钢铲装膛,用顶模旋转压平,放置于压片机打压后缓慢降压,取出压模,除去底座,将片顶出,放于济南鼎舜医疗器械有限公司生产的SUN-3G型红外光谱自动分析仪,按照计算机相关程序进行操作,进行结石分析。

2 结 果

2.1 临床疗效除ESWL外,其余患儿术后均留置导尿管,平均时间为(1.50±0.73)d;术后拔除双J管平均(36.38±8.20)d;平均手术时间为(50.63±27.71)min;术后住院平均天数为(3.98±2.04)d。术后即刻清石率为80.49%(66/82),术后1个月清石率为92.68%(76/82)。发生术后并发症患儿共8例,均为Clavien I级。术后出现发热(体温≥38.5℃)的患儿有8(9.76%)例,无需要输血或介入栓塞治疗的患儿。术后用抗菌药物平均(3.17±1.94)d。无尿源性脓毒血症等其他严重并发症发生。

2.2结石成分分析红外线光谱法进行结石成分分析结果显示,30(36.59%)例为单一成分,52(63.41%)例为混合成分,其中纯草酸钙成分的结石患儿为18(21.95%)例,含有草酸钙成分的患儿为48(58.54%)例,碳酸磷灰石合并六水磷酸铵镁为22(26.83%)例,胱氨酸结石为8(9.76%)例。通过分析各年龄层次患儿结石成分分布显示:不同结石成分患者年龄分布差异有统计学意义(P=0.020),其中胱氨酸结石大多集中在0-3岁,感染性结石及伴有感染背景的结石在低龄患儿中分布较多,见表1。

2.3代谢特征分析含有异常指标的患儿共30(36.59%)例,其中最常见的为低枸橼酸尿和低尿磷尿(P<0.05),见表2。

表 1 泌尿系结石患儿不同年龄段结石成分及分布(n)Table 1 Composition and distribution of stone in children of different age (n)

表 2 不同年龄段患儿代谢指标分析(n)Table 2 Analysis of metabolic characteristics in children of different age (n)

3 讨 论

本研究共纳入江苏地区82例患有泌尿系结石的患儿,结石部位覆盖上尿路和下尿路,治疗方式包括了经皮肾镜、输尿管硬镜、输尿管软镜、体外冲击波碎石术。术后即刻清石率高达80.49%,术后一个月清石率92.68%,术后8例患儿出现发热,无严重并发症发生。由此可见上述方法对治疗儿童尿路结石安全有效。

目前治疗上尿路结石的方法主要有体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术以及输尿管软镜碎石术。各大指南推荐小于2 cm的肾结石以及小于1 cm的输尿管结石首选体外冲击波碎石术,但这种方式对于儿童上尿路结石的治疗由于需要全麻及多次手术,而且清石率低等原因限制了该方式在儿童患者中的应用[7]。本组中有10例患者采用了体外冲击波碎石术,取得了较满意的疗效。经皮肾镜碎石术具有清石率高的优点,但有出血、感染风险,在结石大于2 cm以及复杂结石的治疗中,经皮肾镜碎石术仍然是金标准。随着经皮肾镜设备以及理念的更新,越来越多本可以选择体外冲击波碎石术或者输尿管软镜碎石术的患者更倾向于经皮肾镜碎石术方案[8]。本组研究中发现该种手术方式在合适的患儿中采用B超实时定位实施目标肾盏的穿刺,考虑到患儿未来肾脏发育及可能的多次治疗,尽可能选择微通道技术,配合细径肾镜在 10-12F通道下完成手术,完全清石效率高达90.9%,且没有Clavien 2级以上并发症发生,所有患儿都留置了肾造瘘管。有学者报道可以常规实施无管化以提高患儿舒适度以及减少住院费用[9],其经验仍需大样本临床数据以验证安全性。对于下尿路结石,我们的经验是由于儿童,特别是男性儿童尿道较细,采用儿童专用的膀胱镜或者必要时采用输尿管镜来碎石,操作轻柔,尽量粉末化和取尽所有结石碎片,达到一期彻底清石。在碎石过程中,为了保证回流通畅,结合结石负荷以及预计手术时间,必要时行直视下耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

儿童结石具有高复发的特点,在清除结石同时更应该关注结石形成的病因。本研究患儿均实行代谢评估以及结石成分分析,以便给予针对性的指导,预防结石的形成和复发。根据本研究82例患儿资料发现江苏地区儿童混合型结石成分结石占63.41%,其中含有草酸钙成分结石占58.54%,这与新疆相类似,但没有新疆比例高(91.1%)[10]。对于草酸钙结石,应低盐饮食,忌食高草酸食物,多食柑橘类水果可增加尿中枸橼酸的含量。枸橼酸盐药物可预防含钙结石,氢氯噻嗪可减少尿钙排泄,与枸橼酸盐一起应用可以降低不良反应。感染性结石碳酸磷灰石合并六水磷酸铵镁占26.83%,远远高于西藏地区(4.63%),且感染性结石在低龄患儿中明显增多,当年龄增大后感染性结石发生率明显下降。除了一些解剖因素的改善外是否还存在其他原因值得进一步关注。对于感染性结石,在手术中应尽量清除结石,应用敏感抗生素治疗尿路感染。饮食方面可饮用酸性饮料,有利于尿液酸化。24小时尿液成石因素分析发现低枸橼酸尿代谢异常的86.67%,这与我国南部地区相类似[11]。但低尿酸尿、低尿钙尿、低尿磷尿、低尿钾尿、低尿钠尿有明显的地域特点。低枸橼酸尿的患儿应多食水果和蔬菜和应用枸橼酸盐药物。

综上所述,儿童泌尿系结石的临床治疗方式主要包括经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术、输尿管软镜碎石术、体外冲击波碎石术等方式,根据结石的大小、部位、CT值等因素,并结合手术医师的临床经验,为患儿选择个性化治疗方案,达到清除结石的目的。同时应注重代谢评估,关注结石形成原因,为预防结石复发提供依据。

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