带状疱疹病毒致免疫功能正常患者脊髓炎1例报告

农春岁，张露文，聂振华 (.天津医科大学研究生院，天津 00070；.山西医科大学研究生院，山西 太原 0000；.天津中医药研究院附属医院皮肤科，天津 000)

1 病历摘要

本次研究经过本院医学伦理委员会同意，患者，女，65岁，因“右上肢麻木14 d，乏力5 d”入院，患者于7周前出现右手掌侧疱疹，伴有疼痛，当时未予诊治，疱疹逐渐加重，1周后到当地社区医院就诊，行中药(不详)及阿昔洛韦抗病毒治疗，4 d后皮疹消退，但遗留皮损部位疼痛。患者入院前14 d出现右手桡侧手指麻木，逐渐波及尺侧，并于5 d前开始出现右上肢乏力，持物困难及抬起费力。既往高血压病史多年。

入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。右手掌侧见红褐色色素沉着斑。神经系统查体，高级神经功能检查、颅神经查体未见异常，右手小指、无名指、中指、示指痛觉过敏，小指及无名指触觉明显减退，右上臂有束带感，右上肢肌力4-级，余肢体肌力正常，右桡骨膜反射减弱，深感觉检查未见异常。胸2-胸3胸椎棘突有叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查及辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、ENA抗体谱、ANCA抗体谱、ds-DNA未见明显异常，乙型和丙型肝炎、艾滋病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒为阴性。脑脊液检查：压力：150 mm H2O，脑脊液常规检查(CSF)：颜色 无色 ，透明度清晰 ，薄膜 无 ，细胞总计数 12.00 ×106/L，白(脓)细胞计数 3.00 ×106/L，潘迪氏试验(-)；脑脊液生化：氯 123.0 mmol/L，葡萄糖 4.15 mmol/L，乳酸脱氢酶 20 U/L，CSF蛋白定量 351 mg/L；新型隐球菌、真菌、结核菌涂片检查(-)，一般细菌培养(-)。心电图提示：正常范围心电图。头颅MRI+DWI+MRA：①双侧额顶叶少许缺血灶；②头颅MRA平扫未见异常。颈椎MR平扫+增强：C3-T2椎体水平脊髓见条带状、斑片状稍长T1、T2信号影，增强扫描呈欠均匀轻中度强化，边界尚清，其余颈段、胸段脊髓未见异常信号影及强化灶。见图1～2。

图1 颈椎MR平扫+增强(T1WI)

图2 颈椎MR平扫+增强(T2WI)C3-T2椎体水平脊髓见条带状稍长T1/T2FS信号影，边界尚清，上下径约10.2 cm

根据患者病史及辅助检查，排除了可能导致脊髓炎的感染性、炎性、代谢性和肿瘤性等系统性疾病，临床诊断：水痘-带状疱疹病毒性脊髓炎。给予甲强龙1 000 mg冲击治疗3 d，减量500 mg冲击治疗2 d天后改60 mg泼尼松片口服，每隔3 d减量10 mg，逐渐减完，辅以营养神经、改善代谢、补充维生素等对症治疗后，右上肢麻木、乏力明显好转出院。出院后患者先后到康复科、针灸科康复治疗，1年后随访患者遗留右手指阵发性麻木、疼痛不适，每次持续约3～5 min，右上肢肌力较左上肢稍差。

2 讨论

带状疱疹病毒性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis,VZVM)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)初次感染后未完全清除，长期潜伏在神经节如：颅神经节、脊髓后根神经节，当VZV特异性细胞介导的免疫力下降，病毒重新激活、复制，VZV 可以沿神经轴突逆行进入中枢系统引起脊髓炎，VZVM是一种少见神经系统并发症，在免疫系统正常的个体中的患病率在0.1%～0.3%之间，但在免疫功能低下的患者中，患病率增加至35%[1]。VZVM多出现在皮疹发生后3～20 d内，有报道时间间隔最长的是近2个月。本例患者在皮疹出现后35d出现脊髓炎症状。也有患者始终未见皮疹出现只有脊髓炎的表现。脊髓病变多发生在皮疹相应脊髓节段，但也可发生在远隔部位。带状疱疹性脊髓炎可累及脊髓的任何部位，以颈、胸段脊髓受累最为常见[2]。 本例患者发生于颈3-胸2段，与既往报道相符。

VZVM的脑脊液生化、常规多无特异性改变，脑脊液中VZV抗体和VZV DNA的检查是确诊VZVM的重要依据[3]，但VZV DNA在出疹后7～14 d检测不到，而VZV抗体7 d后开始增加[4]，但国内较少医疗机构开展相应的检测项目，故VZVM的诊断多依据典型的疱疹皮损与相对应节段的脊髓损害的先后关系确诊，但国外报道了部分患者无典型的皮疹或皮疹在脊髓损害症状后出现[5-6]。磁共振表变现为1个或多个脊髓受累，可见边缘清楚或不清楚的带状稍长T1、T2信号影等，VAVM 的磁共振表现并无特异性。本例患者以右手掌侧皮疹为首发症状，脊髓病变在典型的皮疹后出现，皮疹部位与脊髓受累节段相吻合，排除了可能导致脊髓炎的感染性、炎性、代谢性和肿瘤性系统性疾病，故诊断为带状疱疹性脊髓炎。

虽然VZVM的一致治疗方案尚未建立，但在大多数报告病例中，大多数使用皮质类固醇联合抗病毒治疗，早期接受阿昔洛韦和静脉注射甲基泼尼松龙冲击治疗，多数患者临床症状和脑脊液可完全恢复，且免疫力正常者预后较免疫功能低下患者好[7]。在并发VZVM后早期激素冲击治疗可迅速减轻脊髓水肿，可促进脊髓功能恢复。本例患者出现带状疱疹及脊髓损害症状后未能早期治疗，入院明确诊断后及时使用激素冲击及营养神经等治疗后，症状虽较入院前有所改善，但1年后随访患者遗留右手指阵发性麻木、疼痛不适，右上肢肌力较左上肢稍差。因此出现带状疱疹后应尽早使用抗病毒治疗以阻断病毒扩散，如并发VZVM后早期激素冲击治疗对患者康复和将其后遗症降至最低至关重要。