基于不同PIM 标准的成都市老年门诊患者合理用药评估*

张 莹，田方圆，徐

（四川大学华西医院临床药学部＜药剂科＞，四川 成都 610041）

老年人由于机体老化，患慢病、共病的发生不可避免。我国年龄≥60 岁的老年居民中，74.20%至少患有1 种慢性疾病，且存在多种慢性疾病共存情况［1-2］。共病可能增加医疗资源消耗，使医疗决策复杂化与困难化，增加不良事件、失能及死亡风险，给社会和家庭带来不良影响［3］。多重用药是指患者同时使用5 种以上药物［4］。老年患者使用的药物越多，潜在不适当用药（PIM）发生的可能性就越大，而PIM 常导致药物相互作用、不良反应发生风险，药物相关住院及治疗费用增加，对患者及社会均造成不良影响［4］。目前，国内已有多项针对老年患者PIM 的研究，但均为单一医疗机构研究，尚无某地区的研究，本研究中采用美国老年医学会2015 版老年人PIM Beers 标准（简称2015 版Beers 标准）及《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 版》（简称2017 版中国标准），分析了成都市老年门诊患者PIM 的情况及其影响因素，以期为老年患者临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源

随机抽取中国药学会医院处方分析合作项目中，2017 年成都9 家三级医疗机构老年科门诊患者的处方，收集处方地区、处方年份、处方编号、就诊科室、处方来源、药品通用名、药品规格、给药途径、处方张数、处方药品数量、药品单价、药品用法、药品一次用量、药品金额，以及患者的性别、年龄、临床诊断等信息。提取数据时，1 个处方编号代表1 张处方，包含该患者每次就诊的全部药品记录。

1.2 纳入及排除标准

纳入2017 年就诊于老年科且年龄≥60 岁的门诊患者的处方。排除信息缺失或信息不全的处方，单纯的溶剂（如注射用水）处方。

1.3 评价方法

分别采用2015 版Beers 标准及2017 版中国标准进行评价，分析老年患者处方PIM 情况。2015 版Beers标准涉及5 大类标准，包括老年人PIM、由于药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人PIM、老年人应谨慎使用的药物、老年人应避免的非抗感染药物相互作用、老年人依据肾功能应避免或减小剂量使用的非抗感染药物［5］。2017 版中国标准涉及中国老年人PIM 及中国老年人疾病状态下PIM 两大类［6］。由于门诊处方无法获知患者的肌酐清除率（CCr），则无法进行2015 版Beers 标准中最后1 项标准的研究，故采用2015 版Beers 标准的前4 项标准及2017 版中国标准的两大类标准。

1.4 统计学处理

采用Microsoft Access 软件提取处方的原始数据，运用Microsoft Excel 软件处理及分析处方数据，采用SPSS 26.0 统计学软件分析影响因素。以是否存在PIM 为因变量，性别、年龄、疾病种数、单张处方药品品种数为自变量，采用χ2检验分析变量是否有统计学意义，将有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 处方筛选流程与结果

处方筛选流程及结果见图1。

图1 处方筛选流程及结果Fig.1 Flow chart of prescription screening

2.2 成都医疗机构老年科门诊前10 种疾病分布

根据处方诊断逐条统计，成都医疗机构老年科门诊收治患者患病率3 位的疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和糖尿病，分别为7 125 例次（54.27%），3 215 例次（24.49%），2 984 例次（22.73%）。结果见图2。

图2 成都医疗机构老年科门诊前10 种疾病分布（n ＝13 128）Fig.2 Distribution of the top 10 diseases in geriatric clinics of medical institutions in Chengdu City（n ＝13 128）

2.3 纳入处方的基本信息

13 128 张处方中，男性患者8 253 例（62.87%），女性患者4 875 例（37.13%）；年龄60～104 岁；单张处方药品品种数1～24 种；疾病种数1～18 种。

2.4 不同标准下PIM 检出情况

13 128 张处方中，基于2015 版Beers 标准评估的PIM 检出率为28.56%（3 750／13 128），基于2017 版中国标准评估的PIM 检出率为36.62%（4 808／13 128）。

2.5 不同标准下各类PIM 检出结果

基于2015 版Beers 标准前4 项标准：检出PIM 最多的药物为中枢神经系统药物，其中苯二氮类（短效和中效）检出最多（1 838 例次），利尿剂氢氯噻嗪检出652 例次，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂检出369 例次。详见表1 至表4。

表1 2015 版Beers 标准：老年人PIMTab.1 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults

表2 2015 版Beers 标准：老年人应谨慎使用的药物Tab.2 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drugs should be used with caution in older adults

表3 2015 版Beers 标准：因药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人PIMTab.3 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults due to drug-disease or drug-syndrome interactions that may exacerbate the disease or syndrome

表4 2015 版Beers 标准：老年人应避免的非抗感染药物间相互作用Tab.4 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drug-drug interactions of non-anti-infective drug that should be avoided in older adults

基于2017 版中国标准两大类标准：PIM 检出量排前4 位的药物为苯二氮类药物艾司唑仑及阿普唑仑、抗血小板药物氯吡格雷、降血糖药胰岛素。详见表5 和表6。

表5 2017 版中国标准：中国老年人PIMTab.5 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults

表6 2017 版中国标准：中国老年人疾病状态下PIMTab.6 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults under certain diseases

2.6 影响因素分析

单因素分析：由表7 可知，两种标准均显示性别、年龄、疾病种数和单张处方药品品种数差异具有统计学意义（P ＜0.05），提示可能影响老年人PIM 的发生。

表7 2 种标准下影响老年患者PIM 的单因素分析结果Tab.7 Single factor analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

Logistic 多因素回归分析：结果见表8。

表8 2 种标准下影响老年患者PIM 的Logistic 多因素回归分析结果Tab.8 Logistic regression analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

3 讨论

国内有研究采用与本研究相同版本的Beers 标准及中国标准比较了单一医疗机构某月的门诊老年患者PIM 的发生率，结果2015 版Beers 标准PIM 发生率为18.79%，2017 版中国标准PIM 发生率为18.33%［7］，二者差异不显著。本研究中扩大了纳入处方的范围及时间段，结果采用2015 版Beers 标准的PIM 检出率低于采用2017 版中国标准的PIM 检出率，可能与2 种标准纳入药品存在差异相关。

采用2015 版Beers 标准及2017 版中国标准评估时，PIM 检出量居前4 位的药物检出结果的差异主要源于2 个标准的差异，2015 版Beers 标准将利尿剂及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂纳入老年人应谨慎使用的药物，导致老年人产生低钠血症的风险［8-9］，建议用药期间应定期监测电解质水平；而2017 版中国标准未纳入这两类药物。2017 版中国标准考虑到氯吡格雷血液系统及神经系统不良反应而将其纳入PIM，而2015 版Beers 标准未纳入该药。2 种标准均将胰岛素纳入PIM，但二者存在差异，2015 版Beers 标准仅纳入了在未使用基础或长效胰岛素的情况下而使用的短效及速效胰岛素，而2017 版中国标准纳入了所有胰岛素。

本研究中纳入成都多家医疗机构，样本随机，提取量大，结果有参考意义。不同标准研究结果虽有差异，但均提示成都老年患者PIM 发生率不低，其中，苯二氮类药物为老年患者发生PIM 最常见的一类药物。临床为老年患者开具此类药物时，应严格把握适应证，谨慎、合理使用。