云南省德宏地区成人地中海贫血筛查中MCV和MCH截断值分析

桑国鑫， 易 薇， 杨必清， 郭薇霞， 黄 铠， 林克勤， 褚嘉祐， 杨昭庆

（1.昆明医科大学，云南 昆明 650500；2.德宏傣族景颇族自治州人民医院检验科，云南 芒市 678402；3.中国医学科学院 北京协和医学院医学生物学研究所医学遗传学研究室，云南 昆明 650118）

地中海贫血（简称地贫）是由珠蛋白基因缺失或突变引起的一类遗传性贫血，分为α、β、γ、δ、δβ、γδβ 6种类型，其中以α-地贫和β-地贫为主[1]。该病主要发生在地中海沿岸、东南亚，以及我国云南、广西、广东、福建和海南等地[2-3]。在地贫流行地区进行地贫筛查是最有效的防控措施，有利于提高出生人口质量，减轻社会负担。

近年来，尽管基于DNA水平的基因检测在地贫筛查中逐渐开展，但在经济欠发达地区，基于血液学参数的地贫筛查仍然是经济、快捷的筛查策略，是分析地贫临床特征和基因型-表型关系的重要指标。用于地贫筛查较为常用的血液学参数是平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）[4]。在人群中通过MCV和MCH联合检测进行初步筛查，对可疑携带者行血红蛋白电泳和基因检测来进一步明确诊断，在许多地区仍然是主要的人群筛查策略。在应用这一策略时，MCV和MCH的筛查临界值与筛查效率密切相关。目前，国际地贫协会推荐以MCV＜79 fL和MCH＜27 pg为地贫筛查临界值[5]，我国多以MCV＜80 fL和MCH＜27 pg为筛查临界值[6]。有研究发现，由于突变谱差异，不同的地贫突变类型及其相互作用，可能会影响血液学参数的检测结果[7]。不同地区人群中应用MCV和MCH进行地贫筛查的临界值及其实际应用价值有较大差异，这表明不同地区需建立适用于当地人群的MCV和MCH临界值，从而提高筛查效率[8-11]。有研究结果表明，云南省德宏傣族景颇族自治州的傣族、景颇族、阿昌族和德昂族等少数民族人群有较高的地贫携带率[12]。这一地区与缅甸接壤，有多个跨境少数民族，历史上与缅甸、泰国等东南亚国家的民族有较多的人际交流，该地区经济相对欠发达，地贫突变携带率居云南省之首，有的民族近40%，并具有独特的基因突变谱，以α3.7和βCD26（HbE）为常见的基因突变类型[13]。其中βCD26（HbE）突变携带率显著高于我国其他地区，与泰国、新加坡等东南亚国家相似。βCD26突变携带者的MCV多为正常值（MCV≥80 fL）[14]，但当其合并其他的地贫基因突变时，临床表现可显示为表型变化差异较大的中间型地贫[6]。同样，该地区最常见的α3.7突变携带者仅有轻微的MCV和MCH降低，或表现出正常的MCV和MCH值[15]。由于该地区独特的民族结构和独特的基因突变谱，评价MCV和MCH在该地区人群地贫筛查中的最佳临界值具有重要的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2014—2018年云南省德宏傣族景颇族自治州人民医院9 562名进行门诊检查、体检、婚检和遗传咨询的成年人，年龄（31.3±9.7）岁。所有研究对象均进行常见地贫基因突变检测，并排除缺铁性贫血。根据基因检测结果分为地贫组（2 662例，检测到至少1个地贫基因突变）和正常对照组（6 900名，未检测到常见地贫基因突变）。所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

采用XT-1800i全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）检测MCV和MCH；采用地贫（α/β）基因检测试剂盒（聚合酶联反应-流式荧光杂交法，广州达安基因公司）检测23种地贫基因（--SEA、-α3.7、-α4.2、αWS、αQS、αCS、CD41-42、IVS-Ⅱ-654、CD17、CD-28、CD26、CD71-72、CD43、CD-29、Int、CD14-15、CD27-28、CD-32、CD-30、IVS-I-1、IVS-I-5、CD31和Cap）突变。以地贫常见基因突变检测结果为金（判定）标准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价MCV和MCH筛查地贫的效能。以约登指数最高的界值为最佳临界值；当约登指数相同时，以敏感性最高的界值为最佳临界值。以基因检测结果为诊断标准，比较本研究确定的临界值与目前国内广泛使用的临界值（MCV＜80 fL和MCH＜27 pg）筛查地贫的漏诊率。

2 结果

2.1 MCV和MCH筛查地贫的效能

MCV筛查地贫的曲线下面积为0.912，最佳临界值为83.95 fL，敏感性为82.7%，特异性为89.7%；MCH筛查地贫的曲线下面积为0.924，最佳临界值为28.15 pg，敏感性为88.7%，特异性为89.2%。见图1、图2、表1。

图1 MCV筛查地贫的ROC曲线

图2 MCH筛查地贫的ROC曲线

表1 MCV和MCH筛查地贫的效能

2.2 不同临界值筛查地贫的漏诊率

与目前国内广泛使用的临界值相比，本研究中，MCV的最佳临界值（83.95 fL）可以降低各种类型地贫的漏诊率，其中静止型α-地贫的漏诊率降幅最大（38.54%）；MCH的最佳临界值（28.15 pg）可降低除HbH病外所有类型地贫的漏诊率。不同临界值筛查地贫的漏诊率见表2。

3 讨论

本研究中，MCV和MCH的最佳临界值是通过ROC曲线确立的，结果显示，MCH的诊断准确性高于MCV，提示在筛查地贫时，以MCH为主，辅以MCV，可提高筛查准确性。

本研究结果显示，云南省德宏地区成人地贫筛查中MCV和MCH的最佳临界值分别为83.95 fL和28.15 pg，高于国内其他地区的临界值，如广西地区的最佳临界值为MCV＜82.1 fL和MCH＜27.3 pg[9]，福建地区为MCV＜78.25 fL和MCH＜25.65 pg[16]。这种差异可能与基因突变谱有关。云南省德宏地区与东南亚接壤，其β-突变类型以βCD26为主，α突变类型以α3.7为主[7]。而广西地区和福建地区以βCD41/42、βIVS-Ⅱ-654和αSEA为主[2，17]。有研究结果表明，βCD26突变地贫患者MCV和MCH显著高于βCD41/42、βIVS-Ⅱ-654突变地贫患者；α3.7突变地贫患者MCV和MCH显著高于αSEA突变地贫患者[2-3，15]。提示云南省德宏地区有独特的地贫突变谱（3.7和HbE携带者大多无明显症状），这可能是引起该地区地贫患者MCV和MCH偏高的主要原因，进而导致该地区地贫筛查的最佳临界值高于其他地区。

目前，我国广泛使用的地贫筛查标准为MCV＜80 fL、MCH＜27 pg。采用这个标准，在云南省德宏地区地贫筛查中会导致较高的漏诊率，尤其是静止型α-地贫和αβ复合地贫，可能无法降低重症地贫患儿的出生率。与之相比，采用本研究的筛查标准，可显著降低静止型α-地贫、β-地贫和αβ复合地贫的漏诊率，尤其是在联合检测MCH和MCV时，漏诊率最低，且对标准型α-地贫和HbH病的漏诊率影响较小。这可能与地贫患者的疾病严重程度有关，不同临界值对于筛查临床症状较轻的地贫患者影响较大，而对筛查临床症状严重的地贫患者的影响较小。如MCH可将静止型α-地贫的漏诊率从49.04%降至17.99%，可将αβ复合地贫的漏诊率从26.29%降至9.43%，这对于以α3.7突变为主的德宏地区的地贫筛查十分重要。

本研究将云南省德宏地区成人地贫筛查的最佳临界值分别确定为MCV＜83.95 fL和MCH＜28.15 pg，联合应用MCV或MCH，可以最大程度降低漏诊率。目前国内广泛使用的地贫筛查标准不适合云南省德宏地区。建议具有独特突变谱的地贫流行区建立自己的筛查临界值，以提高筛查灵敏度，最大程度检出地贫携带者，并指导育龄携带者生育前进行遗传咨询和产前诊断，降低重症地贫患儿的出生率，提高出生人口质量。

本研究的地贫筛查标准是针对云南省德宏地区的成人建立的，并未探讨该地区儿童的地贫筛查标准。有研究结果表明，本地区≤7岁儿童的地贫筛查临界值为MCV＜65 fL和MCH＜20 pg[18]，这与本研究中成人的筛查临界值相差较大。因此，需要继续收集本地区不同年龄段地贫患者的数据进行分析，以确定是否需要根据年龄确定不同的筛查标准，以提高筛查效率。