中国南部地区表观健康人群Lp-PLA2水平分布及其与LDL-C、hs-CRP的相关性分析

赵晶晶， 张 鹏， 周 湧， 曹颖平， 黄之虎， 符生苗， 王玉明， 洪国粦， 沈 军， 郑 磊

（1.南方医科大学南方医院检验医学科，广东 广州 510515 ；2.东莞市第五人民医院检验科，广东 东莞 523000；3.福建医科大学附属协和医院检验科，福建 福州 350001；4.广西壮族自治区民族医院检验科，广西 南宁 530001；5.海南省人民医院检验科，海南 海口 570311；6.昆明医科大学附属第二医院检验科，云南 昆明 650101；7.厦门大学附属第一医院检验科，福建 厦门 350213；8.上海市第一人民医院检验科，上海 200080）

目前，全球范围心血管疾病的发生率和死亡率均持续升高[1-2]。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤等众多心脑血管疾病的共同病理基础，是心脑血管疾病高致死率的主要原因[3]。AS是一种慢性炎症性疾病，75%的心脏病和脑卒中事件是由斑块破裂和血栓导致的[4]。有研究结果显示，炎症反应可直接影响AS斑块的形成和破裂，炎症反应标志物可有效帮助预测心脑血管事件风险[5]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一种血管特异性炎症标志物，可催化脂蛋白和细胞膜上甘油磷脂二位酰基脂键水解形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂，是水解磷脂酶家族中磷脂酶A2的成员[6]。Lp-PLA2在AS病变中主要由巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞和肥大细胞表达[7]。有研究结果显示，Lp-PLA2具有很强的促炎症和促AS作用，可直接参与导致AS的血管炎症反应，是心血管疾病和缺血性卒中的独立危险因素[8]。血浆Lp-PLA2水平升高与多种心血管事件风险的增加有关[9]。美国心脏协会2010年发布的《无症状、无冠心病史成年人心血管风险评估指南》指出，Lp-PLA2可作为对无症状的中度风险成人进行心血管风险评估的指标[10]。欧洲心脏病学会已将Lp-PLA2写入临床指南，将其作为临床常规检测指标[11]。目前，我国尚无对Lp-PLA2的大规模人群研究，也无适合我国人群的参考区间。本研究通过检测我国南方地区8家医院2 318名表观健康者的血清Lp-PLA2水平，初步探讨不同性别、年龄及地区人群之间Lp-PLA2水平的差异，并分析Lp-PLA2水平与血脂、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）之间的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年11月—2019年3月南方医科大学南方医院、昆明医科大学附属第二医院、上海第一人民医院、海南省人民医院、东莞市第五人民医院、广西壮族自治区民族医院、福建医科大学附属协和医院、厦门大学附属第一医院的健康体检者2 318名，其中男1 205名、女1 113例，年龄18～95岁。将所有对象按性别和年龄（＜50岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、≥80岁）分别分组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 参考美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件和我国卫生行业标准WS/T 404.4—2018及第4版《全国临床检验操作规程》制定入选标准[12-14]：（1）年龄为18～95岁；（2）男、女性例数各占1/2；（3）收缩压≤18.62 kPa（140 mmHg）、舒张压≤11.97 kPa（90 mmHg）；（4）肝功能指标均正常[丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）≤40 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）≤40 IU/L、总胆红素（total bilirubin，TB）≤21 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）≤8.6 μmol/L]；（5）肾功能指标均正常[血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤110 μmol/L，尿素≤7.5 mmol/L，尿酸（uric acid，UA）≤444 μmol/L]；（6）体质量指数（body mass index，BMI）正常（BMI 为18.5～24 kg/m2）；（7）血糖指标均正常[空腹血糖≤6.1 mmol/L，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）≤6.5%]；（8）血脂水平正常[总胆固醇（total cholesterol，TC）≤5.7 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）≤1.7 mmol/L，LDL-C≤3.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.04 mmol/L]。

1.2.2 排除标准 （1）急性和慢性感染患者；（2）有心血管疾病史和缺血性中风史者；（3）酗酒和/或滥用药物者。

1.3 方法

采用普通管或促凝管采集所有对象空腹肘静脉血。2 200×g离心10 min，分离血清，确保血清量＞1 mL，立即分装于Eppendorf管中，-20 ℃独立保存。样本从采集至保存应在4 h内完成。

8家医院均使用相同的仪器和试剂进行检测。采用AutolumiS3000全自动化学发光仪（威海威高公司）及配套试剂（磁微粒化学发光法）、质控品检测Lp-PLA2。TC、TG、LDL-C和HDL-C均采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂检测，测定方法分别为胆固醇氧化酶法、GOD-PAP法、选择性溶解法、化学修饰酶法。hs-CRP采用BNⅡ特定蛋白分析仪（德国西门子公司）及配套试剂（免疫散射比浊法）检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。因在临床应用中，Lp-PLA2仅以升高为有临床意义，因此本研究以x+1.64s方式建立单侧95%参考区间，即仅设立参考区间上限。采用Pearson相关分析或Spearman相关分析评估各项目之间的相关性。依据我国卫生行业标准WS/T 402—2012[15]中的规定，Z值＜Z*值表示不需要分组。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 8家医院Lp-PLA2检测结果汇总

2.1.1 Lp-PLA2总体分布及不同性别之间的比较 2 318名表观健康者血清Lp-PLA2水平呈正态分布，按性别分组后，男性、女性血清Lp-PLA2水平亦呈正态分布。血清Lp-PLA2总体水平为（145.84±43.96）ng/mL，参考区间上限为217.93 ng/mL。女性血清Lp-PLA2水平低于男性（P＜0.05），见表1。男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一个参考区间。

表1 不同性别表观健康者血清Lp-PLA2检测结果及参考区间上限 ng/mL

2.1.2 不同年龄各组血清Lp-PLA2水平比较 将所有对象按年龄分为5个组：＜50岁组、50～59岁组、60～69岁组、70～79组及≥80岁组。＜50岁组血清Lp-PLA2水平低于50～59岁组、60～69岁组及70～79岁组（P＜0.05），与≥80岁组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；50～59岁组、60～69岁组及70～79岁组之间血清Lp-PLA2水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；≥80岁组与其他各组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。将各年龄组合并为＜50岁组和≥50岁组。＜50岁组与≥50岁组Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年龄分组。

表2 不同年龄各组血清Lp-PLA2水平比较 ng/mL

2.1.3 不同性别不同年龄各组血清Lp-PLA2水平比较 在男性中，＜50岁组和≥80岁组血清Lp-PLA2水平低于50～59岁组和60～69岁组（P＜0.05），其他各年龄组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。在女性中，＜50岁组血清Lp-PLA2水平低于50～59岁组、60～69岁组和70～79岁组（P＜0.05），其他各年龄组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同性别不同年龄各组血清Lp-PLA2水平比较ng/mL

2.2 8家医院血清Lp-PLA2检测结果比较

福建医科大学附属协和医院、海南省人民医院的血清Lp-PLA2检测结果与其他医院的检测结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中福建医科大学附属协和医院血清Lp-PLA2的检测结果最低，海南省人民医院最高。见表5、图4。

表4 8家医院的2 318名表观健康者性别、年龄及lp-PLA2水平比较

图1 8家医院Lp-PLA2水平的差异

2.3 Lp-PLA2与TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP的相关性

2 318 名表观健康者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平分别为（4.34±0.66）mmol/L、（1.05±0.43）mmol/L、（1.68±0.64）mmol/L、（2.30±0.77）mmol/L、2.42（1.04～6.98）mg/L。相关分析结果显示，Lp-PLA2与LDL-C呈正相关（r=0.163，P＜0.05），与TC、TG、HDL-C和hs-CRP均无相关性（r值分别为-0.028、0.000、0.001、0.088，P＞0.05）。

3 讨论

Lp-PLA2是血管炎症反应的特异性标志物，可反映AS斑块的严重程度，独立预测AS引起心脑血管疾病的风险，对心脑血管疾病患者的临床治疗及疗效进行评估。有研究发现，Lp-PLA2质量和活性受地域和种族影响，白种人最高，其次是西班牙人和亚洲人，最后是非洲裔美国人[16]。目前有文献报道了中国50岁以上表观健康人群多中心外周血Lp-PLA2质量浓度参考区间（95%参考区间上限为230.4 μg/L）[17]以及小范围地区表观健康人群血清Lp-PLA2参考区间[18-20]，但尚无大规模健康人群参考区间的报道。本研究收集了中国南部地区8家医院表观健康者2 318名，探讨不同年龄人群血清Lp-PLA2水平的分布及其与血脂、hs-CRP的关系。

本研究结果显示，中国南方人群血清Lp-PLA2水平均值为145.84 ng/mL，男性均值为152.13 ng/mL，女性均值为139.03 ng/mL，女性显著低于男性（P＜0.05），与文献报道[21]一致。有研究结果显示，正在接受激素替代治疗的绝经后女性Lp-PLA2水平较低，因此激素水平可能对Lp-PLA2水平有一定影响，但具体机制有待进一步深入研究[22]。尽管女性血清Lp-PLA2水平低于男性，但男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一个参考区间。此外，本研究还发现，男性、女性各年龄段的Lp-PLA2变化趋势与总体变化趋势存在一定的差异，可能与不同年龄段的样本量不同，男性、女性所占比例也不同有关。

本研究结果显示，＜50岁组血清Lp-PLA2水平低于50～59岁组、60～69岁组及70～79岁组（P＜0.05）；50～59岁组、60～69岁组及70～79岁组之间血清Lp-PLA2水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。将各年龄组合并为＜50岁组和≥50岁组。＜50岁组与≥50岁组Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年龄分组。本研究得出的中国南部地区表观健康人群参考区间上限为217.93 ng/mL，低于中国50岁以上表观健康人群外周血Lp-PLA2质量浓度参考区间（参考区间上限为230.4 μg/L）[17]。由此可见，随着年龄的增长，血清Lp-PLA2水平逐渐升高，提示高龄人群的心血管疾病风险较高。但本研究≥80岁组血清Lp-PLA2水平降低，且与＜50岁组比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是由于本研究中≥80岁的研究对象较少，且Lp-PLA2易受到许多心血管疾病治疗药物的影响，如降脂药物、阿司匹林、β受体阻滞剂均会使Lp-PLA2活性降低，而高龄人群服用此类药物的比例较高，因此可能会导致≥80岁者血清Lp-PLA2水平较低。本研究后续还将进一步扩大样本量，并将药物使用列入筛选因素中，尽可能排除药物对Lp-PLA2水平的影响。

Lp-PLA2主要是以与脂蛋白颗粒结合的形式存在于血液循环中，83.3%的Lp-PLA2与低密度脂蛋白结合，5.8%与极低密度脂蛋白结合，10.9%与高密度脂蛋白结合[23]。血浆中的Lp-PLA2能够水解氧化低密度脂蛋白，产生游离溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，这2种代谢产物参与了斑块纤维帽中的平滑肌细胞和胶原基质降解的调控，从而使斑块更加脆弱、易碎，最终导致动脉血栓的形成和心脑血管事件的发生[24]。有前瞻性流行病学研究报告称，Lp-PLA2是冠心病的预测因子，但其与LDL-C的独立性仍存在争议[25]。也有研究支持Lp-PLA2与LDL-C之间的正相关关系，在几种不同降脂药物的作用下，Lp-PLA2和LDL-C水平均相应降低[26-27]。然而，对于女性健康研究的病例对照分析结果显示，当调整LDL-C水平后，Lp-PLA2水平与心脏疾病无关[28]。越来越多的研究结果显示，调整LDL-C和传统危险因素后，Lp-PLA2的预测价值大幅降低[29]。hs-CRP与未来心血管疾病风险、代谢综合征、糖尿病等均有密切联系。美国心脏协会2011年发布的指南建议，检测无冠心病的患者的Lp-PLA2和hs-CRP水平，可预测患者发生卒中的风险[30]。本研究发现，在表观健康人群中，Lp-PLA2仅与LDL-C水平呈正相关（r=0.163，P＜0.05），与TC、TG和HDL-C均无相关性（P＞0.05），这可能是由健康人群与心血管疾病患者血清中各种脂蛋白亚组成分不同所致。尽管Lp-PLA2被认为是一种致动脉粥样硬化的炎症标志物，但在正常人群中，Lp-PLA2与hs-CRP并无明显相关性，可能是由健康人群hs-CRP水平整体偏低而导致的不相关。

本研究在比较我国南部地区8家医院血清Lp-PLA2检测结果时发现，福建医科大学附属协和医院的Lp-PLA2检测结果最低，海南省人民医院的检测结果最高，与其他医院的检测结果比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。这可能是由于不同医院入选对象的年龄分布存在一定差异，导致Lp-PLA2检测结果出现了一定的差异，福建医科大学附属协和医院入选人群的平均年龄较低，导致整体Lp-PLA2水平偏低。有研究结果显示，Lp-PLA2水平受地域和种族的影响[31]。因此，后续将进一步扩大样本量，研究不同地域之间Lp-PLA2水平的差异。对比目前现有的各地区参考区间，由于不同研究的样本数量、检测方法和统计方法不同，因此结果也存在着一定的差异。本研究针对我国南方地区表观健康人群血清Lp-PLA2水平进行了分析，建议各地有条件的实验室自行建立Lp-PLA2的参考区间，在临床应用时也应结合患者特征合理调整参考区间。

本研究还存在一些不足之处：（1）虽然本研究总体男女比例接近1∶1，但由于各医院样本收集工作的困难性，导致部分医院的入选人群存在男、女比例失调及年龄分层不合理的情况；（2）尽管本研究证实了男性、女性之间和不同地区之间Lp-PLA2水平存在差异，但造成差异的原因还有待进一步阐明；（3）本研究验证了Lp-PLA2水平与LDL-C和hs-CRP之间的相关性，但未能进一步区分LDL-C和hs-CRP不同浓度人群心血管疾病的风险。《脂蛋白相关磷脂酶A2临床应用中国专家建议》建议暂时采用欧美指南的Lp-PLA2浓度界限作为风险评估标准（＜200 ng/mL为正常水平、200～223 ng/mL为中度升高、≥223 ng/mL为明显升高）[21]。对于Lp-PLA2来说，参考区间上限与其医学决定水平可能存在一定的差异，因此需通过前瞻性随访研究确定Lp-PLA2与心血管疾病风险的关系，获得Lp-PLA2的医学决定水平。在后续研究中，我们将进一步扩大样本量、进一步细分人群，并定期对纳入研究的人群进行随访，建立更为准确、精细的参考区间，为Lp-PLA2的临床应用打下坚实的基础。

综上所述，中国南部地区表观健康人群血清Lp-PLA2总体水平为（145.84±43.96）ng/mL，参考区间上限为217.93 ng/mL，表观健康人群Lp-PLA2水平与LDL-C呈正相关，与TC、TG、HDL-C和hs-CRP均无相关性。