德尔塔骨骺桥切除术

田光磊，李大村

（⒈北京积水潭医院 手外科，北京 100035；⒉北京顺义区医院 上肢外科，北京 101300）

德尔塔骨（Delta Bone），亦或称骺夹骨[1-2]，本身是一种先天性骨发育畸形，累及手足的短管状骨及胫骨，同时又为先天性指（趾）侧弯（Clinodactyly）、先天性内翻的常见病因之一[3-4]。治疗由德尔塔骨所致的指（趾）侧弯内翻，需要矫正德尔塔骨关节面侧倾。骺桥切除术（Epiphyseal Bar Resection）正是一种具此功效的手术，由Carstam和Theander于1975年首次描述，见于多版《格林手外科手术学》和《坎贝尔骨科手术学》[2]。

关涉骺桥切除术的文献多为应用报道，综述甚少且欠系统[5-6]，《手术学》言简意赅、叙述扼要，有关数据相对分散，若不花些时间翻览一通，恐难识得手术全貌。现将相关信息分门别类汇聚成文，企为同仁查阅提供方便。

1 术名及术式名称

骺桥切除术的中心步骤有二：⑴切除与德尔塔骨骨干-干骺端短纵缘及掌、背侧面相贴的纵行骺、骺板（和骨皮质），解除J或C形骺限制骨干-干骺端纵向生长的作用力，由留在骨端的骺及骺板引导骨干-干骺端纵向生长与重建，通过提升并均衡骨组织的生长速度，将侧倾的骨端关节面逐渐复位至水平态；⑵移植脂肪或骨水泥充填切除所产生的空缺，防止术后骺桥复发或骺板骨桥形成，阻碍畸形矫正进程。手术步骤简单、机理明了，但术者们命名并不一致，总计有十一种之多（表1）。详情见《骺桥切除术的其他命名及相关手术》一文[2]，这里不做赘述。

表1 骺桥切除术及其他名称（按应用时间排序）

关于骺桥内涵，目前尚无定义，可能是指J或C形骺的纵行部，即包被骨干-干骺端短纵缘及掌、背侧面的“纵行骺”[7]。骺板骨桥即“骨桥”，亦被称作“部分骺板早闭”[2]。

骺桥切除术现有五种术式：⑴Carstam-Theander手术：纵行骺及其深面骺板切除[8]；⑵Mubarak手术：纵行骺及其深面骺板切除骨水泥植入[9]；⑶Shea手术：纵行骺及其深面骺板切除脂肪植入[10]（图1）；⑷El Sayed手术：纵行骺、骺板及其深面骨皮质切除[11]；⑸Vickers手术：纵行骺、骺板及其深面骨皮质切除脂肪植入[12]（图2）。其间差别一在被切除结构的数量，二在是否植入移植物，三在移植物的类别。其中Vickers手术、Mubarak手术最为流行。

图1 Carstam-Theander手术、Shea手术和Mubarak手术示意图

图2 El Sayed手术和Vickers手术示意图

2 评判患骨畸形程度以及手术疗效的方法与指标

于患指（趾）正位X线影像划线，测量德尔塔骨及相关骨骼宽度、中轴长度以及中轴线夹角等，计算数值大小并比较手术前后或术中术后数值变化，是目前临床评判患骨畸形程度以及手术疗效的主要方法；共有六项指标（表2），应用最多的是指（趾）侧偏角和骨内角（图3）。

表2 评判德尔塔骨畸形程度以及手术疗效的指标

图3 指（趾）侧偏角、骨内角示意图

3 手术适应证、指征、时机、短板与并发症

3.1 适应证

正常初级骺板（Primary Physis）尚未闭合的德尔塔骨。

所谓“正常初级骺板”是指位于德尔塔指、趾骨和第1德尔塔掌、跖骨近端，第2～5德尔塔掌、跖骨远端的初级骺板[7]，即位于上述正常诸骨次级骨化中心与干骺端之间的初级骺板，非处在其他位置上的初级骺板。后者，如与德尔塔骨骨干-干骺端短纵缘及掌、背侧面相贴的纵行骺板，以及居德尔塔骨的另一端、与“正常初级骺板”隔骨相对的横形或斜形骺板，这里暂称“异位初级骺板”。上述骺板相互连接成一体，由骨干-干骺端短纵缘一侧三维包被后者。前一处异位骺板，参与德尔塔骨横向生长，是骺桥切除术的靶标之一，无论闭合与否都要被切除，即使闭合也无碍手术疗效。后一处异位骺板位于副次级骨化中心（Accessory Secondary Ossification Center）深面，闭合≤1/2影响甚微，＞1/2则有碍相邻关节面畸形矫正，但很少干扰骨干-干骺端纵向生长，更不会影响另一端关节面侧倾畸形矫正，骺桥切除术后骨畸形仍有明显改善可能[10，19-20]。换言之，骺桥切除术所禁忌的仅是正常初级骺板闭合。

中国人掌骨及指骨、跖骨及趾骨初级骺板闭合时间，女性分别是14～16岁和15～16岁，男性则是15～20岁和16～19岁，女性略早于男性（表3）[21-22]。

表3 次级骨化中心出现时间及初级骺板闭合时间（岁）

德尔塔骨形成于胚胎期。患者出生时其骨干-干骺端业已骨化，X线影像清晰可见，呈D形或梯形、三角形，两侧纵缘一侧长一侧短。但骺则不然，还需一年左右时间，直至次级、副次级骨化中心出现：数目不定，少则一个，多达数个，位于骨的一端或两端，且常沿骨干-干骺端短纵缘分布，X线影像初为斑点状，后经扩大融合成C形或J形，纵向夹持（包被）骨干-干骺端短纵缘及其一端或两端，且包括骨干-干骺端的掌、背侧面。骺夹持（包被）面积越大，骨干-干骺端畸形越严重。Carstam和Theander[8]、Olason和Dhler等[23]将畸形骺的X线影像变化过程分为四期，Shea等[10]为其绘图示意并择设了相应手术（表 4）。

表4 Carstam-Olason分期与Shea示意图及择设手术[24]

3.2 指征

与德尔塔骨所致、所驻手足畸形的手术指征一致。以指（趾）侧弯为例，骺桥切除术的指征是：有碍手足功能的侧弯；渐进加重的侧弯；不为患者耐受的侧弯。

临床上，与德尔塔骨有关联的先天性手足畸形为数甚多，其中一些起源于德尔塔骨，如指（趾）侧弯、内翻等，另一些与之则属共生关系，如多指（趾）、多指（趾）并指（趾）、裂手（足）等，本文以德尔塔骨所致、所驻手足畸形暂称之。前者受累结构数量少、畸变程度轻，治疗以矫正德尔塔骨畸形为主，步骤及过程相对简单，效果也较好。后者则不然，不经数种手术联合或分期治疗，以及较长时间的康复锻炼，甚难有良好结果。

3.3 时机[7]

以切除骺桥的方式矫正德尔塔骨畸形，理论上时间宜早不宜晚，以免术后患骨生长余期不足，骨重建塑形过程在正常初级骺板闭合之时仍未结束，畸形矫正止于中途，治疗未获最佳结果。但是患者年龄越小，德尔塔骨的长度越短，骺桥切除过度、正常初级骺板留存不足的风险也越大，骺板留存不足会削弱患骨自正畸形的潜能。也就是说，早一点儿时间手术，骺桥切除过度、患骨矫形力弱的风险大；晚一点儿时间手术，患骨生长余期有限、畸形矫正止于中途的风险越大。骺桥切除术以在“两险”双低之时实施为宜。目前，大多数术者认为在患者1～6岁时手术为宜。

于患者6岁之后、正常初级骺板闭合之前切除骺桥，德尔塔骨畸形亦有改善，只是个体差异明显，幅度参差不齐，整体疗效难达上乘。

3.4 短板与并发症

骺桥切除术有两处短板：一是显效缓慢，畸形矫正至著用时多在1年以上[11，25-26]；二是术后畸形矫正不全，且程度无法预知，无论是骨短缩还是关节面侧倾。二者系骺桥切除术固有缺点，与通过切除骺桥、由留在骨端的骺及初级骺板引导骨干-干骺端生长与重建，将侧倾的关节面逐渐复位至水平态的机理有关。

并发症则极少见。部分正常初级骺板早闭，即骺板骨桥形成，是目前见到的最为严重的并发症。其次是关节面侧倾畸形加重。

⑴畸形矫正至著用时较长：Medina等[26]认为畸形矫正至著用时长短与患骨生长发育速率相关：速率快，用时就短；反之，用时就长。如何预测并提升德尔塔骨生长发育速率，目前尚无可行方案。

⑵畸形矫正不全：轻者无需处理，重者可行二期楔形截骨（延长）术矫正。

Caouette-Laberge等（2002）[27]认为，畸形矫正不全的原因有三：一是骺桥切除不全，畸形骺限制骨干-干骺端纵向生长的作用力未消失殆尽；二是术时患者年龄偏大，德尔塔骨生长余期不足，畸形矫正过程在正常初级骺板闭合之时尚未结束；三是德尔塔骨自身纵向生长潜能弱，无法凭借一己之力彻底矫正畸形。此外，还有两个潜在因素：骺桥切除过度与术后部分正常初级骺板早闭。

⑶部分正常初级骺板早闭：2004年Vickers[20]报道，骺桥切除术后正常初级骺板闭合时间会较正常预期提前半年到一年。届时，德尔塔骨生长发育速率极低，畸形矫正进程也行将结束，骺板闭合时间虽然提前，但却无碍畸形矫正结果，可谓是“提前了的正常闭合”。在此之前出现的闭合则属早闭范畴，需当防范。后者，目前仅报道8例，原因不明。

1987年Vickers[12]报道12例德尔塔指骨骺桥切除病例，其中1例于术后第三年出现部分骺板早闭：位于受术侧，患者为女性，术时年龄12岁，骺板闭合时年龄15岁，指侧偏角较术前降低10°，骨长度增加2.5 mm。此例早闭，于当下看，很像是“提前了的正常闭合”。

1993年Mubarak等[9]回顾5例德尔塔跖骨骺桥切除病例，见到1例部分骺板早闭：位于受术侧，初始时间不详，术时患者年龄3岁，植入物是脂肪。一期术后第二年，患者接受了二期骺板骨桥切除、骨水泥植入术。二期术后第7年复查，未见骺桥、骺板骨桥复发。Mubarak等认为此例早闭的原因可能在于移植脂肪作用不全。

2002年Caouette-Laberge等[27]统计35例德尔塔指骨骺桥切除病例，其中10例于术后19（4.8～32.4）个月时，因畸形矫正进程缓慢而再次实施了骺桥切除，二次切除术后2例出现部分骺板早闭：均位于受术侧，初始时间不详。作者认为早闭可能与重复切除、骺板损伤过重有关。

2016年Winkler等[28]总结43例德尔塔指骨骺桥切除病例，发现2例部分骺板早闭：位于受术侧，初始时间不详，原因不清，未做处理。

2019年El Sayed等[11]随访24例德尔塔指骨骺桥切除病例，时间≥24个月，见到2例骺板早闭：范围、位置与初始时间均不详。1例于术后第三年做二期楔形截骨术矫形，另1例未做处理。El Sayed等未讲述早闭的原因。

⑷关节面侧倾加重：亦见于无正常骺板早闭者。例数甚少，原因不明（表5）。

4 手术方法[5-6，12，19-20，25，35，43]

4.1 辅助设备

头戴式放大镜或手术显微镜、移动式X线透视机、气囊止血带。

4.2 麻醉

全身或局部神经阻滞麻醉。

4.3 切口

切除掌、跖骨骺桥，取掌、跖骨背侧或侧方纵行切口。切除指（趾）侧弯患骨骺桥，有五种切口可选：指（趾）侧正中切口；Z形切口；V形切口；倒V形切口；弧形切口（图4）。

图4 德尔塔指（趾）骨骺桥切除常用切口

⑴指（趾）侧正中切口：位于患指（趾）凹侧面。使用者甚众。

Vickers[12，19-20]提醒道：侧正中切口愈合后有瘢痕渐进挛缩并进而影响指（趾）侧偏畸形矫正的可能性。原因不外瘢痕组织软化迟缓、不能顺应指（趾）骨纵向生长所需。术后及早予局部热疗与按摩，促进瘢痕软化，松解组织粘连，有助于防范此并发症的发生。

⑵Z形切口：位于患指（趾）的凹侧面。使用者虽不多[11，27，35]，但均认为其显露优于侧正中切口。术毕时交错移位缝合由Z形切口所形成的两个三角形皮瓣，纵向延长凹侧面软组织长度，有益于延缓术后因指（趾）骨渐进增长而引发的凹侧面软组织的再度紧张。指（趾）侧偏畸形严重者，行Z形切口为宜。

⑶V形切口：分两种形式：一种位于患指（趾）的背侧面，尖端偏向凹侧面，起、止两端偏于凸侧面[5]；另一种落在凹背侧面，尖端夹角≥90°，落在凹侧面，起、止两端落在背侧面[28]。应用理由同Z形切口。

⑷倒V形切口：位于患指（趾）凹背侧面，尖端落在背侧面，起、止两端落在凹侧面[11]。应用理由同上。

⑸弧形切口：位于患拇背侧面[38]。仅有一例。

4.4 切除骺桥

由浅入深，大致分三步。

⑴切断皮下组织内纤维条索，于深层向四周游离，注意保护固有神经、血管和屈、伸肌腱；被动屈伸活动德尔塔骨远、近两侧关节，于X线透视下用注射器针头或其他方法标记关节间隙所在，估算骨端初级骺板位置所在，以防切除过度、重创关节侧副韧带起止及关节软骨。

⑵切除骺桥表面软组织，文献中的用语多是“切除骨膜”。理论上[44]，骨膜包被骨骼，软骨膜覆盖软骨，骺桥外周组织为关节软骨，表面不应存在骨膜。Ogden等[45-47]的研究也显示：德尔塔骨畸形骺表面有韧带附着，没有“膜”覆盖。实况如何，有待验证，这里以“表面软组织”暂代之。

⑶用海狸刀（Beaver Blade）或小刮匙、小咬骨钳、小骨刀等工具，分次分层切除包被骨干-干骺端短纵缘及其掌、背侧面的纵行骺及骺板。纵深切除止于骨皮质或骨松质，远、近两侧切除则以勿过量损伤侧副韧带起止为前提，尽可能切到骨端骺板趋于横行的起始处。纵深切除达骨松质者，还需刮切骨端骺板断缘下的干骺端，直至其断面低于前者。期间，不断用生理盐水冲洗创面，清除凝血块及组织碎屑，分别于直视和X线透视下检查切除进度，直至到达预定部位。

4.5 植入移植物

止血、冲洗创面，植入脂肪或骨水泥。

⑴植入脂肪：于前臂或手鱼际、腹部切取脂肪团块，移至术区，充填骺桥切除所产生的空缺。经骨干或空缺缘口周围软组织穿扎一针缝线捆缚移植脂肪，使之与空缺周壁紧密接触。

有术者认为只要移植脂肪体量充足，通过缝合皮肤切口即能获得上述结果，无需再于深层组织穿针引线做捆缚。

另外一些术者则认为[10-11，48]，移植脂肪防止骺桥复发与骺板骨桥形成的作用有限，不用亦可。然Kim等（2020）[42]的研究结果却显示：无物移植者术后指侧偏角降低幅度明显小于脂肪移植者（表5）。

于患骨周围切取脂肪不需另作切口，操作更为便捷。但许多术者认为其会加重指（趾）凹面软组织损伤，有致瘢痕增生、阻碍指（趾）侧偏畸形矫正风险，不建议使用。

⑵植入骨水泥：1993年Mubarak等[6，9]用骨水泥充填Carstam-OlasonⅠ、Ⅲ期骺桥切除空缺获得成功。具体步骤：于空缺底壁中央垂直钻入1根带螺纹的克氏针，平缘口剪断，植入骨水泥，充填空缺并掩埋针体，将后者留置于骨内。Mubarak 等[6，9-10，39]认为，骨水泥粘结空缺周壁的能力强于脂肪，植入后不会移位，防止骺桥复发与骺板骨桥形成的作用更强大。添加克氏针是为了进一步稳定骨水泥，希望其“永不”脱落。

Shea等[10]认为Carstam-OlasonⅠ期骺桥切除空缺无需充填移植物，Ⅱ期需植入脂肪，Ⅲ期植入骨水泥。Fassier、Bor 等[16，39]坚持用骨水泥充填Ⅰ期切除空缺，术后效果好，无不良反应。

⑶植入骨蜡：Vickers[12]曾有过一次尝试：植入脂肪之前用薄层骨蜡覆盖骺断端，结果术后不久出现异物肉芽肿（A Foreign Body Granuloma），二期行骨蜡取出、脂肪植入术方解困厄。

4.6 穿针固定患指（趾）关节

仅用于肌肉、肌腱、韧带松解延长缝合者。

4.7 术后处理

无特殊要求。肌肉、肌腱、韧带松解延长缝合者需用石膏托或支具固定患肢1个月。

此外，还有两种做法：使用夜间支具固定患指于中立位2.6（0.2～5.3）年，时间长短视畸形改善程度定。Caouette-Laberge等[27]认为其有防范侧偏畸形复发之作用；用克氏针[38]或石膏托[41]固定患指（趾）2周，以利移植脂肪与周围组织愈合顺利。

5 手术疗效

表5中的数据提示，骺桥切除术是一种操作简单、疗效较好、罕有并发症的手术。术后德尔塔骨关节面侧倾矫正大多显著，部分指（趾）侧偏畸形尽消。骨短缩也有改善，只是现有数据不多，还无法统计量化。术后畸形矫正至著的用时较长、畸形难于尽消是骺桥切除术的固有短板，也是术者向患者父母推介骺桥切除术时无法避开的大尴尬。但即便如此，许多术者依然认为骺桥切除术是一种应先于楔形截骨术考虑并实施的手术，因后者的并发症概率远高于前者[6，11，49-50]。

表5 骺桥切除术各术式数据汇总

影像分期：德尔塔骨X线影像Carstam-Olason分期

一些术者曾比较过骺桥切除术与楔形截骨术矫正德尔塔骨关节面侧倾畸形的疗效，未见有显著性差异。

⑴2007年和2012年，石垣大介等[32]与Ogino等[36]先后比较了Vickers手术与开放楔形截骨脂肪植入术矫正德尔塔掌、指、跖、趾骨关节面侧倾的疗效，二者所用数据几近相同（表6），统计数值也相差无几，首次比较结论是两种术式疗效相同，再次比较时Vickers组增添了1例且其中1例术后随访时间增加了60个月，指侧偏角续降5°，截骨组的数据则无变化，结论是前者似乎好于后者。Ogino等表示，研究收集病例数量有限，组间疗效差异未做统计学检验，意义有限，结论仅属推测而已。

表6 Vickers手术与开放楔形截骨脂肪植入术疗效比较

⑵2019年，Gillis等[41]以患者性别、术时年龄、术前指侧偏角及术后随访时间匹配为基础，对30例Vickers手术、11例（10例开放、1例闭合，均未植骨）楔形截骨术的疗效进行了比较，发现术前术后指侧偏角差值有统计学意义，无论骺桥切除还是楔形截骨，即两术均有矫正骨端关节面侧倾之功效；但术后组间指侧偏角降低度数及降幅差异则均无统计学意义，即两种术式疗效相同。

⑶2020年，Kim等[42]对比骺桥切除术（9例Carstam-Theander/El Sayed手术、12例Shea/Vickers手术）和楔形截骨术（翻转、开放、闭合截骨术各2例）疗效，受累骨均为指骨，植骨与否不详，结论组间疗效差异无统计学意义。

另一些术者报道[7，10，20，41]，累及拇近节指（趾）骨、X线影像呈三角形以及术前指（趾）侧偏角＜35°或≥55°的德尔塔骨，自正畸形能力偏弱，骺桥切除术后关节面侧倾畸形矫正结果欠佳，以做楔形截骨（延长）术为好。

6 小结

骺桥切除术组织损伤小、疗效肯定、并发症极少见，术后无需固定，关节运动功能恢复快，侧倾畸形矫正不佳者可做二期楔形截骨（延长）术继续矫正，对无手足功能障碍且不要求侧倾畸形被即刻矫正的德尔塔骨患者来说，的确是一种可先于楔形截骨术考虑的治疗方法。

关于“术后畸形难于尽消”的因由，除了本文前面所述五种，还有一种可能，即术后患者随访时间未达患骨发育成熟之时。由表5可知，术后患者随访时间至正常初级骺板闭合的寥寥无几。骺板不闭合，骨就继续生长发育，侧倾畸形矫正进程就可能没有停止，即便速度非常缓慢。一些术者认为[4，10，26]，依据表5随访数据推断骺桥切除术后畸形矫正难于尽消终欠严谨，日后总结切除疗效，应将患者随访时间延至正常初级骺板闭合之时为好。届时，“术后畸形尽消”与否也就不言自明了。

Caouette-Laberge等[27]报道10例骺桥重复切除病例：患者年龄不详，两次手术间隔时间1.6（0.4～2.7）年，结果是2例继续向好，指侧偏角又降8°～14°；8例变差，其中5例指侧偏角回升4°～7°，2例出现部分骺板早闭，1例情况不详。作者认为一期切除疗效不佳者勿再复切，于患骨停止生长发育后做二期楔形截骨（延长）矫形亦不迟。此主张得到Madina等[26]认同。至于患骨位置所在、X线影像几何形状以及术前指（趾）侧偏角度对骺桥切除术疗效有无影响，目前尚无定论。

目前用于评判德尔塔骨畸形程度以及手术疗效的X线影像学指标，有诸多影响因素，恒定性欠佳，应用时务须严控，以免准度失常、导致错论[51]。

文中一些统计数值及患者年龄、随访时间单位异于原著，系录入时妄依其基础数据重新计算而得，以期摘编合规少误，符合杂志《稿约》要求。