子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法在穿透性胎盘植入术中的应用

孟照琰，刘小晖，刘小玲，张玉芳，何晓春，董燕

“全面二孩”政策实施以来，有剖宫产史及多次宫腔操作史的女性再次妊娠者比例增高，胎盘植入性疾病的发生率逐年升高，其中穿透性胎盘植入为胎盘植入性疾病中最为严重的类型，胎盘绒毛侵蚀子宫全层、严重者侵犯膀胱及宫颈。胎盘植入部位子宫下段表面血管怒张，肌层组织菲薄，胎盘剥除后出血不易控制，成为目前产科出血及年轻女性子宫切除的主要原因[1-2]。有研究认为，子宫切除是治疗穿透性胎盘植入的标准术式[3]。近年由于胎盘植入患者的增加，国内学者不断探索总结，改进手术方式，使得穿透性胎盘植入术中出血明显减少，子宫保留率上升到95%以上[4-6]。甘肃省妇幼保健院（我院）通过借鉴各种止血及手术方式，针对子宫下段穿透性胎盘植入、子宫下段前壁薄弱及考虑宫颈内口有胎盘侵蚀的特点，发现子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法可减少术中出血，降低子宫切除率，具有良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年1 月—2019年12 月于我院剖宫产手术分娩孕妇，根据术前超声评分诊断为凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入的孕妇，对其中39 例胎盘穿透性植入子宫下段或术前考虑胎盘侵袭宫颈内口的孕妇行子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法，孕妇及家属均在术前签署手术同意书。

所有纳入的39 例孕妇均为单胎妊娠，瘢痕子宫合并完全性前置胎盘，无其他妊娠合并症及并发症。超声提示宫颈内口处有血窦，宫颈形态大致完整的患者；排除超声提示宫颈形态消失，宫颈部完全胎盘植入孕妇。收集一般情况，包括孕妇年龄、孕次、人工流产次数、剖宫产次数、终止妊娠孕周及胎盘植入超声评分；术中及术后情况包括术中出血量、术中输血量、手术时间、子宫切除、膀胱破裂的发生、平均住院时间和围生儿结局等资料。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 对于瘢痕子宫合并前置胎盘的孕妇，术前常规行超声检查，根据凶险性前置胎盘超声评分量表评估其胎盘植入的严重程度，评分越高，胎盘植入程度越严重[7]，评分≥10 分诊断为穿透性胎盘植入。所有考虑胎盘植入孕妇均行盆腔磁共振成像（MRI）检查明确诊断。

1.2.2 术前准备 孕妇根据术前胎盘植入超声评分，均准备悬浮红细胞、血浆及纤维蛋白原等血液制品，胎盘植入超声评分≥10 分者则准备悬浮红细胞2 000 mL 和血浆1 000 mL以上备用，所有孕妇均在术中进行有创动脉监测、中心静脉置管及使用加温输血输液装置。

1.2.3 手术步骤 孕妇取平卧分腿位，以便于观察术中阴道出血量、尿量及尿色。所有纳入的孕妇剖宫产术均取下腹部正中纵行切口。①根据术前超声检查胎盘的定位，结合术中所见，选择子宫切口位置。②子宫双切口：术中再次评估，选择子宫体部或者子宫底部为第一切口娩出胎儿、尽量避开胎盘，干纱布填塞宫腔，连续缝合子宫第一切口，将子宫托出腹腔，便于对子宫下段止血及暴露手术视野，沿着膀胱两侧与子宫下段之间的间隙，分离子宫下段与膀胱粘连（图1A），下推膀胱至宫颈内口以下位置，子宫下段两侧阔韧带无血管区打洞，行子宫下段止血带结扎止血，于胎盘植入最严重部位作为子宫第二切口，徒手剥离胎盘，并剪除胎盘植入子宫肌层无法剥除的薄弱组织（图1B）。③宫颈提拉式缝合：于子宫第二切口，手指沿子宫前壁或后壁向下探查，可触及子宫下段深部坚韧、光滑呈环形的宫颈管组织，以此手指为指示点，4 把Allis 钳分别提夹光滑坚韧无胎盘附着的前后、左右子宫颈管组织（图2A）。使用Allis 钳将宫颈组织轻柔向上提拉，将其与薄弱的子宫下段叠加、连续压迫缝合止血（图2B），缝合时应注意避免将前后壁一同缝合关闭，胎盘剥离面仍出血处可行螺旋状[8]、编织状[9]缝合技术止血。④子宫成形术（图3）：术中观察胎盘剥离面、子宫缝合面及阴道是否有活动性出血，确认无活动性出血后，缝合子宫切口，膀胱注射美蓝，观察膀胱是否有损伤。放置盆腔负压引流管，术后观察腹腔内出血情况。

图1 术中子宫切口图

图2 术中缝合图

图3 子宫成形术后

1.2.4 术后管理 术后观察阴道出血情况、持续心电监护、记录生命体征，监测血常规、凝血功能及动脉血气情况，及时给予纠正贫血及容量不足，联合使用抗生素预防感染，并持续静脉泵入促子宫收缩药物，预防因子宫收缩不良可能导致的二次手术。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（）表示，非正态分布定量资料用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，定性资料用率表示。

2 结果

2.1 一般情况39 例孕妇均为单胎孕妇，平均年龄（32.21±4.99）岁，孕次为2～7 次，人工流产次数0～4次，既往剖宫产术的次数为1～3 次；本次终止妊娠的中位孕周35（33，35）周，胎盘植入评分（11.69±1.17）分，10 例出现产前出血。所有孕妇均于术中诊断明确为穿透性胎盘植入，与术前评估符合。

2.2 术中及术后情况39 例孕妇的术中出血量为（2 083.33±927.60）mL，输血量为（1 190.38±718.68）mL，手术时间（160.13±56.96）min，手术超过3 h 术中加用抗生素1 次，术中4 例（10.3%）分离粘连时出现膀胱损伤，术中给予膀胱修补术，术后均顺利排尿；4例（10.3%）出现一过性凝血功能异常，术中及术后及时给予输注血浆及补充凝血因子后恢复正常；无子宫切除患者，术中无肠管及输尿管损伤。

2.3 分娩结局及术后情况39 例孕妇新生儿体质量平均为（2 633.59±547.29）g，产后5 min Apgar 评分（9.23±0.63）分，其中38 例为早产儿，无新生儿死亡；产后24 h 中位出血量100（80，120）mL，平均住院日中位时间6 d，6 例（15.4%）患者术后出现发热，发热持续时间为3～7 d，体温最高39 ℃，给予抗感染治疗后体温正常；2 例（5.1%）术后出现双下肢不适，B 超检查考虑腓肠肌间静脉血栓，给予抗凝对症治疗后症状消失。无晚期产后出血二次手术患者，术后经治疗后均顺利出院。产后随访未发现再次发热，恶露均正常，产妇无明显不适症状出现；产后42 d 复查妇科B 超，宫体及宫颈形态未提示明显异常。

3 讨论

3.1 胎盘植入性疾病术中止血方法的现状胎盘植入性疾病特别是穿透性胎盘植入手术方式的选择一直是产科医生探索的热点，国内外学者根据胎盘植入的类型，针对不同的患者采取个体化的治疗原则，在手术止血方式方面不断创新，总结胎盘植入性疾病的最佳综合处理方案，为胎盘植入性疾病患者提供了多种手术止血思路和方法，如子宫收缩药物的应用、腹主动脉球囊阻断术[10]、髂内动脉球囊阻断术[11]、螺旋式缝合术[8]、垂直压迫缝合术[12]、子宫下段环形蝶式缝合术[13]和子宫下段编织状缝合技术[9]等，均显著减少了术中出血，子宫切除率明显降低，改善了孕产妇围生期结局。但随着研究的不断深入，对于剖宫产术中应用球囊阻断止血技术的意见仍不一致，有学者认为其可增加血管破裂及血栓等严重的并发症[14]。也有学者认为，常规的缝合及捆绑技术适用于胎盘植入子宫前壁、子宫下段非深处的出血，对于宫颈部胎盘侵犯的患者难以达到血管阻断的效果[15]。穿透性胎盘植入常伴有子宫下段与膀胱严重的粘连，部分合并膀胱植入，并侵犯子宫颈组织，剥除胎盘后子宫下段肌层薄弱、收缩差，出血不易控制，需要达到良好的止血效果，不仅需要娴熟的手术技能，也需要掌握不同的止血方式。有学者认为，针对穿透性胎盘植入，将不同的止血方式联合使用，是产科未来研究的重点[16]。

3.2 子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法在穿透性胎盘植入术中的应用本研究借鉴不同学者手术技术优势，针对39 例穿透性胎盘植入合并子宫颈内口有侵犯的患者，采用子宫双切口联合宫颈提拉式缝合技术并联合其他的止血缝合方法，无一例子宫切除，并且术中出血可控制，预后良好，达到了预期的效果。

本研究所有孕妇术前诊断穿透性胎盘植入合并宫颈部胎盘侵犯，术中所见均证实术前诊断准确。首先，在腹壁切口的选择方面，根据术前超声评估胎盘位置、植入的严重程度，针对穿透性植入，均采用腹壁正中切口，也是有学者推荐的标准切口[17]。其次，子宫切口的选取方面，穿透性胎盘植入多合并有子宫前壁与膀胱的严重粘连，大部分胎盘植入位于膀胱下方，靠近子宫下段深处，累及宫颈内口，盲目行单子宫切口胎盘打洞娩出胎儿，短时间内凶猛出血，患者可提前进入出血状态。为了阻断切口出血，利用止血带环扎子宫下段，但粘连未分解，可出现止血带环扎引起的宫腔内胎盘二次损伤，加剧宫腔内出血及膀胱损伤的风险。本研究采用子宫双切口，根据术前超声评估，确定胎盘上缘的位置，胎儿娩出选择避开胎盘于宫体或宫底部娩出胎儿，不损伤胎盘，减少娩出胎儿时胎盘损伤引起的即刻出血，并且保障手术视野的清晰。因穿透性胎盘植入，胎儿娩出后不会引起胎盘剥离，无需第一时间行子宫下段止血带环扎。此手术的难点在于分离子宫前壁与膀胱的粘连，多学科协作，经旁路由侧面向前推开膀胱的方式（以往研究表明经后路向前推开膀胱也具有较好的临床效果[18]），分离粘连下推膀胱至宫颈内口以下。此时行子宫下段止血带环扎，阻断子宫体血流，于植入最严重部位取第二切口，剥除胎盘及剪除胎盘植入的薄弱组织，再行宫颈提拉压迫缝合子宫前后壁，联合其他缝合止血技术，达到关闭宫颈内口部位及子宫下段开放血窦的作用。但本手术方式也有其局限性，不适合胎盘侵犯宫颈导致宫颈形态不完整或宫颈消失的患者，此类患者出血风险更高，子宫切除率极高，需要新的手术方式完成手术。所以说，术前精准的评估、腹壁切口及子宫切口的选择、膀胱与子宫粘连分解、止血带放置时机、宫颈提拉缝合及恰当的子宫缝合止血技术是开展此手术的要点。

本研究中39 例患者均有1～3 次剖宫产术病史，均具有胎盘植入的高危因素。终止妊娠的平均孕周为（34.13±1.99）周，这与目前针对胎盘植入患者推荐于34～36 周终止妊娠的孕周基本符合，所有孕妇均为择期手术[19-20]。本研究中39 例患者的平均出血量为（2 083.33±927.60）mL，这与目前研究报道重型-凶险性胎盘植入手术出血量基本吻合[21]，相比其他学者报道的平均出血量略有增多[4-6，8]。笔者认为本研究中病例纳入与目前研究报道中病例纳入标准存在差异性，研究中纳入病例均为穿透性胎盘植入，胎盘植入周边组织异型血管粗大、密集增生，术中出血增多。本研究中分离粘连时出现4 例（10.3%）膀胱破裂及损伤病例，无一例出现输尿管损伤。这与穿透性胎盘植入的特点有关，目前研究也表明接受围生期子宫切除的胎盘植入性疾病患者，泌尿系统损伤的发生率为29%，其中76%为膀胱损伤[22]。笔者认为分离膀胱与植入部位的粘连需要手术技巧和对周边组织结构清晰的解剖学基础，最好能做好多学科协作，请生殖泌尿科医生协助手术，减少泌尿系统损伤的风险，既往的研究也表明类似的观点[23]。本研究无一例行子宫切除，随着手术技巧的提高及多种止血方式的融合，子宫切除率明显下降；其中术后6 例患者出现发热，子宫双切口因子宫创面大，手术中再行宫颈提拉压迫缝合，术后感染风险增高，建议联合抗生素应用预防感染。术后无一例患者出现严重并发症，无二次手术患者。但子宫双切口也有其他不足，子宫切口需要避开胎盘，必要时腹壁需要取绕脐部纵切口，腹壁切口长，创伤增加；同样，子宫双切口第一切口位于子宫体或宫底部，笔者认为增加再次妊娠时子宫破裂风险。总之，针对无再次生育要求的穿透性胎盘植入合并宫颈内口有胎盘侵犯的患者，子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法是一种相对安全有效的止血方式。

3.3 未来研究方向目前国内外关于胎盘植入手术方式尚无标准的模式，不同学者根据自身优势创新了多种止血缝合技术，为穿透性胎盘植入手术的选择开阔了思路，但不同手术方式均存在技术优势及缺陷，不同的研究针对不同的人群，临床上需要结合自身条件及患者胎盘植入的特点，技术上取长避短，联合使用不同手术止血方式的技术优势，以减少胎盘植入性疾病术中出血，降低育龄期妇女子宫切除率。本研究手术采用了子宫双切口、宫颈提拉式缝合技术、螺旋状及编织状缝合止血技术。针对胎盘植入性疾病，不断地借鉴、融合、改进、创新缝合止血方式，将成为以后手术方式研究的热点及方向。

综上，针对穿透性胎盘植入合并宫颈内口有胎盘侵犯的孕妇，在手术中应用了子宫双切口联合宫颈提拉式缝合法，很大程度上降低了术中及术后严重并发症的发生，降低了子宫切除率及减少了切除子宫对女性自身的影响，提高了女性的社会自我认同及自我优越感，可在临床推广应用。对于远期并发症的发生及后期是否能够再生育，尚需进一步随访和研究。