经内镜逆行胰胆管造影术置入胆道全覆膜金属支架与塑料支架治疗晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸疗效分析

阚 莹，曲 颖，贾 雯，洪丹丹，赵 倩，王 瑶，徐 璐，冀 旭，范宝军，杨 卓

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；北部战区总医院2.保健科；3.内窥镜科，辽宁 沈阳 110016

胰腺癌为消化系统常见的恶性肿瘤之一，因早期临床症状不典型，大部分患者确诊时已无法行根治性手术。晚期胰腺癌患者因胆总管下端受到侵犯或被压通常会出现梗阻性黄疸，主要表现为皮肤、巩膜黄染，伴有小便深黄及陶土样大便，如果不及时治疗，长期黄疸会导致肝细胞功能障碍、胆汁性肝硬化并增加胆管炎发生率[1]，甚至威胁患者生命。因为晚期胰腺癌患者不能从根治性手术中获益，通常需要通过十二指肠镜行胆道支架置入术进行姑息引流。本研究旨在探讨内镜下塑料支架置入术及全覆膜金属支架置入术治疗胰腺癌合并梗阻性黄疸的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2019年1月至2020年12月收治的55例接受经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)下支架置入治疗的晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸患者为研究对象。纳入标准：临床症状主要表现为持续性中上腹痛和(或)伴有腰背部放射痛，肝功能提示梗阻性黄疸；经CT、磁共振胰胆管造影或超声内镜引导下细针穿刺活检术证实为晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸；ERCP手术前未行过放化疗；全覆膜金属支架选择标准为胆道扩张直径≥1 cm。根据支架不同类型，将其分为塑料支架组(n=16)与全覆膜金属支架组(n=39)。塑料支架组：男性12例，女性4例；平均年龄(66.13±11.01)岁；术前血清总胆红素(total bilirubin，TBiL)(255.75±104.31)μmol/L；术前血清直接胆红素(direct bilirubin，DBiL)(179.13±74.09)μmol/L。全覆膜金属支架组：男性23例，女性16例；平均年龄(70.31±8.85)岁；术前血清TBiL(263.81±167.88)μmol/L；术前血清DBiL(193.76±123.97)μmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 ERCP采用日本Olympus公司的TJF-260电子十二指肠镜、美国BOSTON的胆管塑料支架和全覆膜金属支架。所有患者均术前禁食、禁水8 h。静脉麻醉满意后，将十二指肠镜插入至十二指肠降部，造影确认胆管梗阻情况。根据狭窄处情况选择支架的类型和长度，使导丝过梗阻部位后，再沿着导丝将支架置入送到梗阻部位，然后释放支架以疏通梗阻，支架两端均超过狭窄段1 cm以上。支架成功放置后，可在十二指肠内看到胆汁从乳头流出，采用X线确定支架位置与膨胀情况。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术前及术后5 d血清TBiL、DBiL水平。记录两组患者术后并发症发生情况，包括胰腺炎、高淀粉酶血症、支架堵塞率。比较两组患者通畅期、生存期。

2 结果

2.1 两组患者手术前后肝功能指标比较 两组患者术后5 d的血清TBiL、DBiL均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。塑料支架组患者术后5 d的血清TBiL、DBiL虽低于全覆膜金属支架组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后肝功能指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 塑料支架组患者胰腺炎、高淀粉酶血症发生率分别为12.50%(2/16)、0(0)。覆膜支架组患者胰腺炎、高淀粉酶血症发生率分别为2.56%(1/39)、10.26%(4/39)。两组患者胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。塑料支架组的支架堵塞率为31.25%(5/16)，高于全覆膜金属支架组的5.13%(2/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者通畅期、生存期比较 全覆膜金属支架组、塑料支架组患者的生存期分别为223.0 d、63.5 d，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。覆膜支架组患者通畅期为197.0 d，显著长于塑料支架组的69.0 d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，世界范围内胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势[2-4]。根治性手术被认为是延长患者生存期的最佳选择，同时为治疗胰腺癌的首选方法。然而，只有10%～30%的胰腺癌患者可以根治性切除，但5年生存率仅为5%[5-7]。胰腺的解剖位置复杂，是典型的腹膜后位器官，被胃肠道、肝、肾等器官深深包围，因此，胰腺癌具有发现晚、进展速度快、转移发生早、预后差的临床特点。胆道支架置入术已被广泛应用于无法切除的梗阻性黄疸患者[8]。多项研究表明，放置胆道支架作为不能切除胰腺癌患者姑息治疗的一部分，在缓解症状和改善患者生活质量方面极其有效[9-10]。目前，全覆膜金属支架和塑料支架均被用于治疗局部晚期和转移性胰腺癌患者的梗阻性黄疸。塑料支架相对廉价，但易堵塞，平均通畅期为3～6个月。与塑料支架相比，金属支架具有直径大、对组织支撑力大、不易堵塞、通畅时间长等优点[11]。对于预计生存期>6个月患者,置入金属支架更换支架次数更少，成本效益更佳[12]。金属全覆膜支架的远期治疗效果明显优于塑料支架[13]。

本研究结果显示，两组患者术后5 d的血清TBiL、DBiL均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，无论是塑料支架还是全覆膜金属支架均可有效解除梗阻性黄疸，改善患者的全身情况。有研究认为，全覆膜金属支架表面有机薄膜容易堵住胰管与胆管汇合处，使胰腺炎发生率升高，同时，薄膜会使支架与胆管之间的摩擦系数减低，使其容易移位[14]。本研究结果还显示，两组患者胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示，覆膜支架不会导致额外的并发症。多项Meta分析认为，与塑料支架相比，全覆膜金属支架的堵塞率低、引流时间相对更长[13-15]，与本研究结论相一致。本研究中，全覆膜金属支架再闭塞主要是由于胆泥或肿瘤过度生长导致，再次干预方法为清理胆泥、更换新的全覆膜支架或在支架内放置塑料支架；而塑料支架堵塞主要是由于胆泥、食物残渣或反复胆道感染细菌繁殖所致，支架堵塞后再次干预的方法为清除胆泥、更换新的塑料支架或更换为金属支架。全覆膜金属支架组、塑料支架组患者的生存时间分别为223.0 d、63.5 d，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因为无论是塑料支架还是全覆膜金属支架本身对肿瘤均无治疗作用[16]。对于不能进行手术切除胰腺癌合并梗阻性黄疸患者来说，胆道支架置入术极大地提高了患者的生活质量，而且风险小，并发症可接受，如胰腺炎、短暂疼痛、呕吐和腹部不适，均可通过保守治疗加以控制。

综上所述，经ERCP胆道支架置入术都可作为不能进行手术切除胰腺癌合并梗阻性黄疸患者姑息治疗的首选方法，尤其是全覆膜金属支架对于预计生存期>6个月的患者，远期疗效更为显著。