急性胸主动脉综合征腔内修复术中局部麻醉经皮穿刺与股动脉切开临床应用对比研究

周铁楠，刘轩泽，王效增，李智佳，孔德福

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性胸主动脉综合征(acute thoracic aortic syndrome，ATAS)包括主动脉夹层(aortic dissection，AD)、急性主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer，PAU)、急性主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma，IMH)、假性动脉瘤和主动脉破裂等[1]。目前，ATAS的治疗方法有内科保守治疗、外科手术治疗和胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。腔内修复术由于具有创伤小、安全性高、疗效好、并发症少及恢复快等优势，已成为Stanford B型主动脉夹层、胸降主动脉瘤及肾下型腹主动脉瘤治疗的首选方法[2-3]。由于覆膜支架输送器外鞘较粗，既往股动脉入路由外科医师切开、显露并缝合，其淋巴管瘘、切口感染、出血等并发症发生率不容忽视[4-5]。Perclose ProGlide血管缝合器(Abbott公司，美国)的应用使患者免于股动脉切开，较传统方式具有预埋缝合优势，穿刺条件下即可完成[6-9]。本研究通过比较局部麻醉经皮穿刺与股动脉切开实施TEVAR的早期疗效，以期为手术入路股动脉处理方式选择提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2018年10月至2020年3月收治的行TEVAR治疗的236例ATAS患者为研究对象。根据TEVAR中采用的股动脉处理方式，将其分为A组(n=120)与B组(n=116)。A组采用股动脉切开，B组采用局部麻醉穿刺。纳入标准：Stanford B型AD患者；溃疡直径≥20 mm或溃疡深度≥10 mm的急性PAU患者；急性IMH复查计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示转化为PAU、AD的患者；溃疡直径<20 mm或溃疡深度<10 mm的急性PAU患者复查CTA提示转化为AD、溃疡直径或深度增加；胸降主动脉假性动脉瘤患者；升主动脉置换、TEVAR后覆膜支架远端出现再破口或伴有假性动脉瘤；因外伤导致的胸降主动脉损伤(假性动脉瘤或夹层)；胸降主动脉不完全破裂合并左侧胸腔积血，经补液或输血、应用血管活性药物，血压稳定正常。排除标准：单纯IMH无并发症，且住院期间生命体征稳定，复查影像血肿面积稳定或减小者；在院期间疼痛再发，复查胸腹主动脉CTA+三维重建，主动脉出现逆行撕裂至升主动脉；溃疡直径<20 mm或溃疡深度<10 mm的患者在院期间复查CTA提示溃疡直径、深度稳定；行TEVAR术中发现降主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均行胸腹主动脉CTA+三维重建检查，明确诊断后分析其主动脉病变的性质、位置、累及范围、血管供血分支情况等。入院后，给予监测生命体征，药物治疗控制血压及心率，具体用药为标准ATAS对症治疗方案[10]。给予镇静、镇痛、通便等对症治疗。待患者生命体征稳定后，择期行TEVAR治疗。B组：局部麻醉下，穿刺左桡动脉，行主动脉造影，确认主动脉夹层范围及破口位置、参考血管内径。充分局部麻醉下于股动脉穿刺，植入6F股动脉鞘，造影见穿刺部位为股总动脉，适合血管穿刺后缝合。应用Perclose ProGlide血管缝合器预埋血管缝合线2条，送入10F股动脉鞘，扩张皮下组织及皮缘。给予患者吗啡0.5 mg皮下注射，0.5 mg静脉滴注，经加硬导丝推送主动脉覆膜支架，造影定位后逐节释放。复查造影观察支架膨胀情况及有无内漏。撤出支架输送器，顺序收紧预埋缝线并剪掉，观察有无搏动性出血，可吸收线缝合穿刺入路皮下组织及皮缘，加压包扎。A组：全身麻醉后，穿刺左桡动脉行主动脉造影，其余手术流程为我院标准手术方式[11]。手术完成后，支架撤出输送器，逐层缝合股动脉前壁、皮下组织及皮肤，敷料包扎。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的一般资料，包括体质量指数(body mass index，BMI)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、血小板计数(platelet，PLT)、血红蛋白(hemoglobin，HB)、尿素氮(blood urea，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)等。记录并比较两组患者的手术及住院资料、在院期间临床不良事件发生情况，以及随访结果。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 A组冠心病史比例高于B组，CK-MB低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者手术及住院资料比较 A组患者的手术时间、住院天数、除支架外住院医疗费用均明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及住院资料比较

2.3 两组患者在院期间临床不良事件比较 A组患者新发急性肾功能衰竭发生率(4.2%比0)、伤口延期愈合发生率(5.8%比0.9%)均明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者随访结果比较 所有患者均获得30 d随访，随访率100%(236/236)，共4例死亡，A组、B组各2例。两组患者全因死亡、新发脑卒中、伤口延期愈合、主动脉相关不良事件、总体不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Perclose是上市较早的缝线类型血管缝合器，被批准缝合10～20 Fr外径穿刺口，国外研究观察了这种预先缝合技术的可行性[6-8]。有研究发现，在静脉复合麻醉的情况下采用经皮穿刺预缝合技术实施TEVAR，优化了相关手术步骤，但术中仍需要麻醉科医师协助[9-11]。本研究中，B组患者均采用单纯局部麻醉完成穿刺预缝合技术实施TEVAR，进一步缩短了手术时间，同时患者在术中保持清醒状态，能够更加清晰了解患者的即时状态，进一步证明了其安全性。

影响缝合成功率的主要因素包括患者血管情况、肥胖程度、支架输送器鞘管外径及术者操作的熟练程度[12]。本研究中，B组患者均顺利完成血管缝合器预埋缝合股动脉穿刺点，止血成功率均为100%。成功的前提为：术前根据CTA观察股动脉入路解剖是否适合此种术式，过度肥胖患者避免使用；约90%患者股动脉分叉位于股骨头下方四分之一，于股骨头中缘水平穿刺成功率较高[13]；操作时动作要轻柔，在X线透视下进行[13]；除充分局部麻醉外，酌情镇静，最大程度降低患者疼痛及血管迷走反射；操作结束前体外缝线应保持无张力状态，不要急于抽离导丝，一旦发现缝合后穿刺点仍有搏动性出血，可经导丝置入缝合器；根据操作时间给予全身肝素化，缝合器止血打结前应用鱼精蛋白中和部分肝素；如穿刺伤口直径较大，缝合后适度力量压迫3～5 min；预置Perclose缝合器夹角偏小可能导致缝线预置于血管壁相近部位；夹角过大可能导致穿刺部位动脉缩窄或闭塞。

本研究结果显示，住院期间，A组患者新发急性肾功能衰竭发生率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。可能的原因为两组术中血压控制不同导致对肾灌注差异所致，A组在手术过程中需维持全身麻醉，术中对患者血压控制范围更为严格，收缩压需控制在90 mmHg以下释放支架，以免血压过高影响支架位置，一过性低血压可造成肾灌注不足。B组因无麻醉师参与手术，血压控制有限，支架释放过程中未执行一过性严格降压，因此对肾供血无明显影响。本研究结果还显示，A组患者的手术时间、住院天数、除支架外住院医疗费用均明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者主要节省全身麻醉的准备时间，皮肤及皮下组织切开、术后缝合时间。既往研究认为，术中采用Perclose ProGlide装置费用较高，可能增加患者经济负担[13-14]。但B组患者因无麻醉费用，同时住院时间减少、节约住院费用，可完全抵消血管缝合器的额外耗材费用，效价比优于股动脉切开。

综上所述，对于ATAS患者，术前充分进行评估，局部麻醉经皮穿刺预缝合技术实施TEVAR，安全可行，可明显减少术后下肢制动与住院时间，降低医疗费用。