精神分裂症患者代谢综合征及心血管疾病风险因素研究

宋艳玲，方新宇，周 超，陈 玖，刘栋梁，张向荣

南京医科大学附属脑科医院1.老年精神科；2.神经精神医学研究所，江苏 南京210009；3.连云港市康复医院精神科，江苏 连云港 222000；4.连云港市第四人民医院 老年精神科，江苏 连云港 222000

精神分裂症是临床常见的严重精神疾病，病程多迁延，往往需终身服药。精神分裂症患者合并代谢综合征(metablic syndrome，MS)的发生率是普通人群的2～3倍[1]；其发生心血管疾病的风险也显著增加[2]，比普通人群早10年[3]，是导致患者寿命缩短的主要原因之一[4]。目前，国内关于精神分裂症患者MS及心血管疾病风险预测的研究较少，该群体的人体测量学指标及血脂比指标尚缺乏相关数据。本研究通过筛选精神分裂症患者发生MS的危险因素，分析各因素对MS的预测价值及与患者10年心血管疾病发生风险的相关性，为早期识别精神分裂症患者MS及心血管疾病风险提供简易的预测指标。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年1月至2020年10月在连云港市第四人民医院住院治疗的391例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：(1)符合ICD-10精神分裂症诊断标准；(2)年龄20～70岁；(3)连续口服抗精神病药物时间>1个月。排除标准：(1)营养不良，使用激素、免疫抑制剂或存在免疫缺陷；(2)长期饮酒及滥用精神活性药物；(3)甲状腺肿大、甲状腺功能异常、颈部肿瘤等颈部疾病，以及有颈部手术史；(4)伴有肢体活动障碍及严重肝肾功能异常等严重躯体疾病；(5)使用降脂药物、二甲双胍时间>1周；(6)哺乳及妊娠期女性。根据是否罹患MS将391例患者分为MS组(n=127)和非MS组(n=264)。MS诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》对MS的诊断标准[5]，具备以下3项或以上者即可诊断：(1)腹型肥胖(即中心型肥胖)，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；(2)高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L或者糖负荷后2 h血糖≥6.1 mmol/L和(或)已经确诊为糖尿病并治疗者；(3)高血压，血压≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)已确认为高血压并治疗者；(4)空腹甘油三脂(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L；(5)空腹高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L。本研究经医院伦理委员会批准。患者家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 人体测量学指标 腰围测量标准：清晨空腹，排空膀胱，被测者取站立位，双脚略分开，与肩同宽，于正常平静呼气末测量髂前上棘水平与第12肋下缘连线的中点水平周径。颈围测量标准：被测者端坐位，双眼自然平视前方，保持平静呼吸，软尺上缘紧贴喉结下缘，后部紧贴第7颈椎上缘测量颈部周径。颈围、腰围测量过程中均要求软尺紧贴皮肤，但避免压迫皮肤，测量精度精确到0.1 cm，腰围测量当日已排便。

1.2.2 生化指标 于晨6：30-7：30采集空腹12 h肘静脉血，利用全自动生化分析仪检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、载脂蛋白B(apoB)、载脂蛋白A1(apoA1)，并计算apoB/apoA1、TG/HDL-C、TC/HDL-C比值。

1.2.3 10年心血管疾病风险评估 采用Framingham风险评分(Framingham risk score，FRS)评估10年心血管疾病发生风险，其分值越高，表明个体在未来10年内患冠心病的风险越高。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料用中位数(q25，q75)表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney检验。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素 Logistic回归分析筛选发生MS的独立危险因素。采用Spearman相关分析颈围、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C与患者FRS的相关性。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)评估颈围、腰围、apoB/apoA1、TG/HDL-C、TC/HDL-C预测患者发生MS的效能，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)、截断值(cut off)、敏感度、特异度和约登指数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MS组与非MS组一般资料比较 391例患者中，MS发生率为32.48%(127/391)。MS组的颈围、腰围、TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C、FRS均高于非MS组，而apoA1、HDL-C均低于非MS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。MS组病程<5年及病程5～10年的患者比例低于非MS组，病程≥10年的患者比例高于非MS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。MS组男性患者比例高于非MS组，女性患者比例低于非MS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MS组与非MS组一般资料比较/中位数(q25，q75)

2.2 多因素Logistic回归分析MS的危险因素 多因素Logistic回归分析显示，腰围、apoB/apoA1和TG/HDL-C是精神分裂症患者发生MS的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析MS的危险因素

2.3 相关性分析 Spearman相关分析显示，颈围(r=0.235，P=0.000)、腰围(r=0.209，P=0.000)、TG/HDL-C(r=0.314，P=0.000)、TC/HDL-C(r=0.204，P=0.000)、apoB/apoA1(r=0.338，P=0.000)均与FRS呈正相关。其中，apoB/apoA1与FRS的相关性最高。颈围与腰围呈显著正相关(r=0.858，P=0.000)。

2.4 颈围、腰围及血脂比值相关指标预测精神分裂症患者MS的效能 ROC曲线分析显示，颈围、腰围、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C对MS均具有较好的预测价值。其中，apoB/apoA1预测精神分裂症患者发生MS的AUC最大(0.934)，当cut off值取0.960时，特异度为0.936，敏感度0.819，约登指数为0.755。见表3、图1。

表3 颈围、腰围及相关生化指标预测精神分裂症患者MS的效能

图1 ROC曲线评估血脂相关指标预测精神分裂症患者MS的效能

3 讨论

本研究中，精神分裂症患者MS发生率为32.48%，明显高于我国一般人群的16.5%[6-7]。国外一项荟萃分析显示，精神分裂症患者MS的发生率为32.5%[8]。钟远惠等[9]对780例长期住院精神分裂症患者的调查发现，MS发生率为35.9%。本研究结果与既往研究报道[8-9]结果相近，说明精神分裂症患者MS发生率增加，提示临床必须重视其危险因素的识别和早期干预，以提高精神分裂症患者的生存质量及远期预后。

腰围是发生MS的独立危险因素，本研究结果也证实了这一点。目前，国内MS诊断标准多采用《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]新定义的MS诊断标准，即男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm为评判条件之一。然而，临床中精神分裂症患者便秘发生率高达57.14%～63.64%[10]，粪便堆积、腹腔胀气会导致腰围增大，腰围测量结果的偏差会影响MS的诊断。在MS的诊断中，可否采用颈围代替腰围，因为颈围的测量不受进食、排尿、腹式呼吸等因素影响，较腰围测量稳定性好，简便易行，干扰因素少。本研究结果显示，颈围与腰围呈显著正相关，提示颈围可能有潜在的诊断价值。罗玉琪等[11]研究发现，颈围与腰围预测MS具有同等价值，且男性颈围38.5 cm、女性34.5 cm为预测MS的最佳切点。Yang等[12]研究发现，颈围预测MS的最佳切点男性为39 cm、女性为35 cm。为进一步明确颈围的诊断价值，本研究采用ROC曲线进行分析，结果发现，颈围与腰围诊断MS的AUC及约登指数十分相近，男性颈围38.750 cm、女性颈围34.650 cm是预测MS的最佳切点，这与罗玉琪等[11]、Yang等[12]的研究结果相当接近。无论已有的研究[11-12]还是本研究的结果，均说明采用颈围预测MS具有可行性。

精神分裂症患者较普通人群更易出现血脂异常。本研究结果发现，MS组TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C显著高于非MS组，而apoA1、HDL-C明显低于非MS组。关于载脂蛋白及血脂比预测普通人群MS及心血管疾病风险的研究报道较多[13-14]。载脂蛋白及血脂比是否也能够预测精神分裂症患者MS的发生，鲜有研究报道。本研究通过绘制ROC曲线发现，apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C对精神分裂症患者MS均有较好的预测价值(AUC值均>0.9)。apoB是LDL-C的主要载脂蛋白，对机体动脉粥样硬化起诱发作用，而apoA1是HDL-C的主要载脂蛋白，具有胆固醇逆转运、抗血栓、抗氧化等作用，对动脉粥样硬化起抑制作用。国内外多项研究显示，apoB/apoA1与MS关系密切，apoB/apoA1比值升高，MS发生风险增大[15-16]。本研究结果显示，apoB/apoA1预测精神分裂症患者MS的价值最大(AUC为0.934)，当cut off为0.960时，特异度为0.936，敏感度0.819，约登指数为0.755，提示，apoB/apoA1对预测精神分裂症患者伴发MS具有优势。

FRS模型已被广泛应用于个体10年心血管疾病风险评估研究。Osborn等[17]研究发现，FRS风险评分具有较好的预测精神疾病患者发生心血管疾病风险的作用。本研究中，MS组FRS明显高于非MS组，反映MS是精神分裂症患者并发心血管疾病的危险因素。本研究还发现，颈围、腰围、TG/HDL-C、TC/HDL-C、apoB/apoA1均与FRS呈正相关，其中，apoB/apoA1与FRS相关性最大。所以，临床上需加强颈围、腰围与血脂比的监测，尤其是apoB/apoA1监测，尽早发现精神分裂症心血管疾病高危患者，给予早期干预治疗，提高精神病患者的生存质量及预后。

综上所述，腰围、apoB/apoA1和TG/HDL-C是精神分裂症患者发生MS的独立危险因素；apoB/apoA1预测精神分裂症患者发生MS的价值最大，且与精神分裂症患者10年心血管疾病发生风险相关性最大。然而，本研究为横断面小样本研究，且所有入组患者均为住院患者，与门诊居家患者存在饮食结果、进食量、运动等方面差异，可能会影响样本的代表性，临床可进一步行大样本、囊括门诊及社区精神分裂症患者的纵向深入研究。