超声弹性成像应变率比值对TI-RADS 4类甲状腺结节的校正价值

丁华杰， 那 磊， 杨绍石， 李 莎， 龚 雪

(承德医学院附属医院超声科， 河北 承德 067000)

近几年来，甲状腺结节的检出率明显提高，甲状腺癌的发病率上升幅度位居所有癌首位，高频率超声可在19～68%随机人群中超出甲状腺结节，但仅约7～15%恶性结节[1]。良恶性结节的治疗与预后差异大，早发现并定性对于患者治疗方案、生存率及生存质量意义重大。本研究为经我院手术切除治疗的137例患者共137个结节，均为TI-RADS4类，经超声弹性成像应变率比值校正后，最终与组织病理对比，探讨超声弹性成像应变率比值对甲状腺TI-RADS分类的校正价值。

1 资料与方法

1.1研究对象：收集2018年1月至2020年6月在我院超声检查甲状腺TI-RADS 4类结节患者137例共137个结节，其中男20例，女117例，年龄23～72岁，平均年龄46.7±11.2岁，对137个TI-RADS 4类结节均进行超声弹性成像应变率比值校正，最终与术后进行病理对照分析。

1.2仪器与方法:使用日立图腾超声诊断仪，高频探头频率7～10MHz，患者仰卧头后仰，充分显示颈部，先常规超声TI-RADS分类，本研究根据KWAK[2]提出及国内普遍采用的分类方法，具体如下:TI-RADS 0类：无结节(恶性为0)。1类：阴性(恶性率0)。2类：良性(恶性0)。3类:可能良性(恶性率5%)。4类：4a(1个恶性征象，恶性率5～10%)、4b(2个恶性征象，恶性率10～50%)、4c(3或4个恶性征象，恶性率50～85%)。5类:(大于4个恶性征象，恶性率85～100%)。6类：病理确定为恶性(恶性率100%)。以TI-RADS≥4b 类诊断为恶性，<4b 类诊断为良性，对于具有争议的甲状腺结节，由两名及以上超声医师经协商讨论后达成一致。超声弹性成像使用应变率比值模式，步骤:先行普通超声扫查及TI-RADS分类，再行弹性成像应变率比值检测，观察二维图与弹性图，选结节的最大横断面，用取样框将结节整个包络，探头做1～2次/s微小幅度振动，振幅处于质控线间视为有效，弹性图以彩色编码代表组织硬度，蓝-红表示由硬-软，图像稳定时冻结回放选稳定一幅，勾出感兴趣区A和B，A：病变区，把感兴趣区 (ROI) 放置于结节不同部位测应变率比值(SR)；B：参照区，选同侧结节旁同深度区测SR，均测3次取平均值。徐丹凤[3]等研究显示，当SR 值>3.02，SR诊断甲状腺癌灵敏度与特异度分别为90.28%，90.16%，国内这方面的研究多为类似结论，因此本研究将使用此结论值对TI-RADS分类校正，最终与手术病理结果对照分析。

1.3统计学方法:使用SPSS23.0统计软件，以术后病理为金标准，使用配对四格表卡方(χ2)检验，分析超声弹性成像对TI-RADS分类校正前后的诊断价值，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1超声TI-RADS分类结果，TI-RADS 4a类67个，TI-RADS 4b类48个，TI-RADS 4c类22个，恶性结节70个，良性结节67个。

2.2弹性成像校正后：TI-RADS 3类20个，TI-RADS 4a类27个，TI-RADS 4b类58个，TI-RADS 4c28类个，TI-RADS 5类4个，校正后恶性结节90个，良性结节47个。

2.3术后病理结果：恶性结节99个，良性结节38个。

2.4结果分析：弹性成像校正前，TI-RADS分类对137个甲状腺结节：灵敏度为62.6%，特异度为78.9%，准确性为67.2%，阳性预测值为88.5%，阴性预测值为44.8%，弹性成像校正前，TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断的灵敏度、特异度、准确性及阴性预测值均为偏低水平。弹性成像校正后：TI-RADS分类的灵敏度为85.8%，特异度为86.8%，准确性为86.1%，阳性预测值为94.4%，阴性预测值为70.2%。弹性成像校正后诊断的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值均有提高(见表2)。TI-RADS分类与弹性成像校正后的诊断灵敏度(χ2=13.971，P<0.05)、准确性(χ2=13.782，P<0.05)及阴性预测值(χ2=7.229，P<0.05)之间差异有统计学意义；特异性(χ2=0.835，P>0.05)及阳性预测值(χ2=1.819，P>0.05)之间差异无统计学差异(见表1、2)。

表1 弹性成像校正前后与病理结果对照

表2 不同超声方法对甲状腺结节的诊断价值

3 讨 论

近几年甲状腺癌检出率明显提高，部分结节图像不典型，与良性结节存在交叉，使普通超声面临巨大困境。TI-RADS分类各亚型的统一性及重复性差，个人主观性较强，超声医生有时候把握困难。

超声弹性成像是近些年迅速发展起来依据肿块软、硬度来评估良恶性的新技术，是术前或穿刺前重要的辅助诊断方法，目前已成熟应用于多个器官诊断中，但在甲状腺结节诊断中，其价值尚存有争议[4]。在最初应用中多使用“5 分法”、“改良5 分法”及“7 分法”，因个人主观性强容易误判。弹性成像应变率比值可较客观量化反映肿块相对软硬度，减少主观误差。Gotzberger 等[5]提出以SR 评估方法中，以结节周围正常甲状腺组织为比值比以周围颈部肌肉组织为比值更有意义。更多研究表明，弹性成像结合传统超声在鉴别诊断上最具价值。应变率的应力是通过探头手动施加频率较低的振动，要求操作者需具有较高的弹性技术[6]，本研究中弹性成像技术为高年资主治医师以上且经专项培训，SR多次测量并取平均值，以减少误差。Kim等[7]探讨结节大小、深度、与颈动脉距离与弹性成像关系，结论为仅结节位置与颈动脉间距离与弹性成像有关，与其他无关，增加了本研究的可实施性。钙化使甲状腺结节硬度增加，因此本研究排除伴声影的粗大钙化。CANTISANI等[8]研究表明SR定性甲状腺良、恶性结节灵敏度95.59%，特异度88.63%，证实了SR对甲状腺结节诊断价值。本研究中，超声诊断甲状腺TI-RADS4类结节137个，术前普通超声对于进一步定性十分困难，而弹性成像应变率比值可作为术前或穿刺前的无创检查，可实时快捷评估结节软、硬度，并对TI-RADS分类进行校正，进一步增加诊断信心，是术前或穿刺前较好的快速无创评估方法。在本研究中137个TI-RADS4类甲状腺结节，TI-RADS4a、4b、4c分别为67个、48个、22个，经过超声弹性成像应变率比值校正后，TI-RADS 3、4a、4b、4c、5类分别为20个、27个、58个、28个、4个，最终与术后组织病理对比，超声TI-RADS分类的灵敏度为62.6%、特异度为78.9%、准确性为67.2%、阳性预测值为88.5%、阴性预测值为44.8%；弹性成像校正后：灵敏度为85.8%、特异度为86.8%、准确性为86.1%、阳性预测值为94.4%、阴性预测值为70.2%。弹性成像校正后诊断的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值均有提高。TI-RADS分类与弹性成像校正后的灵敏度(χ2=13.971，P<0.05)、准确性(χ2=13.782，P<0.05)及阴性预测值(χ2=7.229，P<0.05)之间差异有统计学意义；特异性(χ2=0.835，P>0.05)及阳性预测值(χ2=1.819，P>0.05)之间差异无统计学差异。本研究表明甲状腺恶性结节弹性应变率比值高于良性结节，与JIN[9]等研究结论相似，主要原因为良性结节多由腺体增生或炎症引起，恶性结节多由癌变引起，因而硬度越大恶性风险越大。

与术后病理对照分析，单纯TI-RADS分类，8例假阳性，37例假阴性，弹性成像校正后，5例假阳性，14例假阴性。分析原因为：①部分微小炎症结节及结节性甲状腺肿结节与甲状腺癌图像高度重叠，诊断十分困难，根据图像表现，只能归类为TI-RADS4a类，进一步诊断恶性的证据不足，而弹性成像应变率比值对结节硬度进行了定量分析，提高了TI-RADS分类，为结节的定性诊断提供了较有价值信息，增加了诊断信心；②良性结节发生纤维化钙化时硬度增加，SR比值会偏高而造成误诊，其中3例僵尸结节为囊实性结节其中囊液吸收后结节实性化纤维化后硬度增加，导致误判；③部分结节病理组织成分复杂，可能会影响应变率硬度的改变；④癌性结节硬度大，且少有囊病变，因此假阴性很少出现。但弹性成像应变率比值仍然存在局限性，还需扬长补短，结合二维图像综合分析。因此本研究过程中弹性成像应变率比值校正时会结合二维图像及彩色多普勒综合诊断，不单纯依靠弹性成像应变率比值，从而减少假阴性及假阳性诊断，同时有效减少了不必要的穿刺活检。

总之，超声弹性成像应变率比值对甲状腺结节TI-RADS分类的校正具有一定的临床价值，可增加诊断信心。