职业相关性慢性磷毒性颌骨骨髓炎2 例

冒符荣， 胡小华， 代 敏， 李意俊， 曹 炜

（遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，贵州 遵义 563000）

慢性磷毒性颌骨骨髓炎（CPPOJ）是一种由于长时间接触黄磷而导致颌骨发生慢性骨髓炎的疾病。一般具有病程长，下颌骨受累等特点，主要见于长期从事黄磷相关职业的工作人员。 我科于2020 年8 月31 日收治了2 名来自同一黄磷工厂同一车间的患者，报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，44 岁，以右下颌后牙疼痛伴牙龈反复流脓半年为主诉收治入院。 患者半年前因“右侧下颌后牙反复疼痛不适”于当地诊所拔除右侧下颌后牙，术后拔牙创长期不愈。 患者在当地黄磷厂工作 18 年。 既往无心、肝、肺、肾、脑等全身疾病，无中毒病史。 专科检查见右侧面颊部稍肿胀，口内见46 牙缺失，局部凹陷畸形，颊侧前庭沟内稍肿胀，压痛明显，舌侧牙龈见一瘘管，挤压有少量脓性分泌物（图1A）。 全口牙龈未见明显红肿、萎缩，牙槽骨无吸收，牙齿无松动。 辅助检查：血磷浓度1.10 mmol/L。胸部CT：胸部未见异常。 CBCT 示右侧下颌骨凹陷缺损，局部死骨分离（图1B）。 诊断为慢性磷毒性颌骨骨髓炎。 排除手术禁忌证后行“右下颌骨包块探查刮治活检术”，术中暴露右下颌骨病变区（图1C），微动力系统分块摘除死骨，磨除部分骨质至骨面有新鲜出血，置碘仿纱条保护骨面。 术后病理：送检组织为黏膜及纤维结缔组织呈慢性炎症改变， 送检骨组织为死骨（图 1D、E）。 手术后 3 个月复诊，碘仿纱条在位，骨面已被肉芽组织覆盖（图1F），术区恢复好。

图1 病例1 的影像学检查、诊断和治疗Figure 1 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 1

病例2：患者，48 岁，以左侧上颌后牙疼痛5 个月，伴溢脓2 个月为主诉收治入院。 患者2 个月前因“左侧上颌后牙反复疼痛不适” 于当地诊所拔除左上后牙，创口未愈，反复溢脓。 患者在当地黄磷厂工作 20 年。 既往无心、肝、肺、肾、脑等全身疾病，无中毒病史。 专科检查见左侧颌面部稍肿胀，轻度压痛，口内见大量牙石及烟斑，26 牙缺失，牙槽骨骨质外露，可探及粗糙骨面，牙龈红肿，少许脓性分泌物溢出（图2A）。 全口余牙牙龈未见明显红肿、萎缩，牙槽骨无吸收，牙齿无松动。 辅助检查：血磷浓度 0.82 mmol/L。胸部CT：胸部未见异常。CBCT 示左侧上颌骨不规则低密度影像， 局部死骨样分离（图2B）。 诊断为慢性磷毒性颌骨骨髓炎。 排除手术禁忌证后行“左上颌骨包块探查刮治活检术”，暴露左上颌骨病变区 （图2C）， 微动力系统分块摘除死骨，刮除肉芽组织，磨除部分骨质至骨面有新鲜出血，置碘仿纱条封闭骨面。 术后病理：送检骨组织为死骨（图 2D、E）。 手术后 3 个月复诊，左上颌术区肉芽组织覆盖（图2F），术区恢复好。

图2 病例2 的影像学检查、诊断和治疗Figure 2 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 2

2 讨论

黄磷是一种高毒类的无机物，可氧化为五氧化二磷，其与人体组织中的CO2、H2O 和四氢呋喃（Tetrahydrofuran，THF）发生反应形成磷酸，产生的气体为磷酸酸雾。 刺激性的酸雾被吸入后, 可导致人体多脏器功能的损伤。 有资料显示，急性黄磷中毒患者的心、肺、肝肾等器官均发生了损伤。 而慢性黄磷中毒对机体的损害主要体现在口腔器官， 包括牙龈、牙体、颌骨等部位。 早在1858 年就有报道指出黄磷对颌骨的损害[1-2]，并认为是由于长期使用黄磷制作的火柴造成的。 20 世纪初，随着黄磷从火柴成分中移除，磷化颌骨的发病率也出现了下降。 近年来，随着农药、化肥、化工的发展，黄磷使用的增多，慢性黄磷中毒的案例也在明显增加。 劳动卫生界将由职业原因导致慢性黄磷中毒所引起的口腔损伤命名为“职业性磷毒性口腔病”，并以颌骨受损的程度作为确定此等级的依据。 本文报道的2 名患者来自同一黄磷工厂的同一车间，工作年限均比较久。

黄磷损害颌骨的机制： 黄磷的基本分子结构P4O10, 其可与人体组织发生反应， 产生一种简单的双磷酸盐， 这种简单的双磷酸盐可以参与系统循环，与氨结合产生一种含氮的双磷酸盐，或与许多常见氨基酸中的任何一种（如赖氨酸）直接结合产生氨基双磷酸盐。 这些强效的双磷酸盐会吸收到所有骨骼部位的骨基质中，导致钙磷代谢紊乱。 而颌骨是成人骨改建最活跃的部分，因此CPPOJ 多发生于颌骨。 另有研究显示，黄磷氧化物（P2O3及P2O5）有损害微血管内皮细胞及基底膜的作用，黄磷氧化物和机体血液中的Ca2+相互作用生成钙磷酸盐, 钙磷酸盐可沉积于颌骨, 随着钙磷酸盐的沉积, 破坏颌骨微血管并妨碍骨髓腔的血供, 导致颌骨的抗感染能力下降, 当口腔内合并细菌感染时, 可导致颌骨磷毒性骨髓炎[3]。

CPPOJ 的典型特征有长期的黄磷接触史, 主要损害包括牙齿、牙周和颌骨,尤以下颌骨受累最为常见。 牙齿松动脱落、拔牙窝不愈、死骨形成及病理性骨折等是其主要的临床表现， 偶见呼吸系统的损害[3]。 本文报道的2 名患者均长期接触黄磷，且都有拔牙史，拔牙窝经久不愈，均符合CPPOJ 的典型特征。此外，影像检查是诊断CPPOJ 的可靠依据，并对CPPOJ 的分级具有重要意义。 轻度 CPPOJ 的 X 线表现为牙槽骨吸收超过根长1/3，牙周膜间隙增宽、变窄或消失、硬骨板增厚,骨纹理增粗或稀疏、排列紊乱。中度X 线表现为病变区出现对称性骨质致密影, 边界不清, 可有颏孔增大, 边缘模糊。 重度X 线表现为病变区出现颌骨坏死或有瘘管形成[4-6]。CPPOJ 主要与药物性颌骨骨髓炎（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）[7]和放射性骨髓炎相鉴别。 MRONJ 是由于长期服用抗骨吸收药物或者血管生成抑制剂而引起的颌骨骨髓炎，其损害颌骨的机制与CPPOJ 类似[8-9]，因此，即使两者拥有相似的临床症状，依旧可以通过患者是否有长期黄磷接触史或者双磷酸盐类药物服用史来鉴别。 放射性颌骨骨髓炎患者则有比较明确的放疗病史。

CPPOJ 的治疗基本原则是控制感染， 减轻疼痛，防止复发[10-11]。 早期可采取保守治疗，到后期一般为手术治疗。 在刮除坏死骨组织的同时，须扩大磨除部分骨组织直至骨面有新鲜血液渗出，以求彻底清除坏死组织，更有甚者须节段性截除颌骨组织以避免复发。 术后须通过碘仿纱条严密覆盖填充暴露的骨组织，直至新生的肉芽组织完全覆盖。 本案例的2 名患者术后每月定期更换碘仿纱条，3 个月后的复查显示新鲜肉芽组织已完全覆盖骨组织。

2010 年以来，我国已经成为世界最大的黄磷生产国。 大量从事磷化工业的人员长期与黄磷接触，因此加强对相关从业人员的健康体检尤其是口腔健康状况的检查是必要的。 此外，改善黄磷工厂生产操作流程,定期对工厂内空气的磷浓度进行监测；加强个人防护,佩戴口罩和防毒面具，减少黄磷进入机体的机会也是预防CPPOJ 的重要措施。