数字化动态导航引导下双颧种植体修复右侧上颌骨缺失病例报告1 例及文献回顾

杨仁丽， 虞牧桥， 柳叶语， 满 毅

（口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，四川大学华西口腔医院种植科，四川 成都 610041）

颧骨种植术是一种有效的治疗上颌萎缩无牙颌和上颌骨切除术后缺损的方法，可以避免骨增量手术，缩短治疗时间，实现即刻或延期负重，获得可以接受的临床修复效果[1-3]。 但颧骨种植须避免伤及邻近的重要解剖结构，对临床医生来说仍是一项挑战[4]。 近年来，数字化技术在口腔种植领域的运用越来越频繁，吴轶群教授课题组[5-6]的研究显示，数字化引导颧骨种植可以有效提高种植精度，避免伤及重要解剖结构，提高种植的精确性和安全性；相比于数字化导板只能引导钻针起点，数字化导航可以实现全程引导钻针及种植体植入， 精确性更高，相对来说更加可靠。 本文报告1 例导航引导下双颧种植体修复右侧上颌骨切除术后缺损病例，并回顾相关文献。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女性，38 岁，因“黏液表皮样癌”切除右侧上颌骨2 周，影响美观、发音及咀嚼就诊于四川大学华西口腔医院种植科。 临床检查见13—17 牙缺失，口腔与鼻腔相通，黏膜未见红肿溃疡；开口度约3 指。 患者此前未行活动义齿、固定义齿修复（图1）。

1.2 治疗计划

该患者切除上颌骨后，口腔与鼻腔相通，发音异常，同时牙列缺损，丧失近一半的咀嚼功能，并影响美观。 针对患者发音、咀嚼和恢复美观三方面要求，治疗计划设计为利用赝复体腭部基托关闭腭部缺损， 利用树脂人工牙恢复咀嚼功能， 利用树脂基托和人工牙解决美观问题。

赝复体设计为覆盖义齿，其支持和固位方式有2 种设计：①种植支持式赝复体修复；②牙支持式赝复体修复。 由于患者为肯氏Ⅱ类牙列缺损且缺乏腭穹隆传递和支持义齿， 传统的牙支持式义齿势必出现翘动、固位不良等问题，因此拟在颧骨处植入2 枚种植体， 在种植体上设计覆盖义齿的附着体部件，并联合对侧天然牙设计牙合支托、隙卡等辅助提供义齿支持、固位。

1.3 治疗流程

1.3.1 数字化设计 患者佩戴U 型管拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），同时获取Dicom 数据；使用口内扫描仪（3Shape 公司，丹麦）获取口内光学印模及咬合关系。 按照“以修复为导向”理念，首先结合光学印模和Dicom 数据，在导航系统（迪凯尔公司，中国）中进行13—17 牙虚拟排牙。 结合虚拟排牙和周围解剖结构，为患者设计2 颗平行排列的颧骨种植体， 种植体轴心分别从14 牙近中及15 牙颊侧穿出（图2）。

图2 术前设计Figure 2 Preoperative design

1.3.2 导航引导种植体植入 于上颌骨切除术后8 个月为患者行颧种植体植入术。 手术在镇静麻醉下进行，导航系统标定和配准后备用。 术中，翻瓣暴露术区，导航引导下定点、备洞，最终分别于14 牙位植入 Brånemark System®Zygoma TiUnite®35 mm种植体 1 枚， 于 15 牙位植入 Brånemark System®Zygoma TiUnite®30 mm 种植体 1 枚（图 3）。 患者术中、术后均无不适。 术后进行精度验证，根据吴轶群教授课题组[7]的研究结果，2 枚种植体误差在接受范围内（表 1）。

表1 精度验证结果Table 1 Accuracy of the zygomatic implants

图3 手术过程Figure 3 Surgical procedure

1.3.3 最终修复 术后4 个月，进行个性化托盘制取并取终模， 机械面弓转移颌位关系， 使用Nobel Procera IBO 支架支持赝附体修复。临床修复效果患者满意（图 4）。

图4 最终修复Figure 4 Final restoration

2 讨论

颌骨肿瘤术后常导致上颌骨大面积缺损，软组织、 骨组织或两者皆有不同程度的丧失， 导致唇、颊、眶周软组织塌陷和腭功能的受损，重建上颌骨的功能和美学是一项具有挑战性的工作[8]。 为了更加有效地重建上颌骨的美学和功能，数年来临床医生曾采用多种修复方式。 传统的牙支持式活动赝复体因固位效果不佳难以实现上颌骨大范围缺损的修复，组织移植如大范围骨移植术后进行种植修复可以获得不错的修复效果[9]，但存在开辟第二术区、创伤较大等缺点。 颧种植体支持式修复可以避免大范围骨增量[10]，已有较多文献报道颧种植体修复上颌骨缺损能够获得较高的生存率和良好的功能重建[11-12]，此外亦可解决传统赝复体固位及支持不良等问题[13]。目前，颧种植体已被广泛运用于上颌骨切除术后重建[14]。 因此，结合患者意愿，我们最终选择了单侧双颧种植体支持式赝复体修复。

颧骨种植体最早于1989 年被Brånemark 教授[15]用于上颌骨全切除或肿瘤部分切除患者的修复重建， 之后其应用范围逐渐拓展到为上颌骨严重萎缩或先天性发育不良的患者提供修复支持等[16]。颧骨种植具有治疗时间缩短， 避免大范围骨增量，及可实现术后即刻负重等优点[17]。 Gracher 等[18]回顾与使用颧骨种植体行严重萎缩上颌骨全颌重建的文献，其中1 247 例患者植入2 919 颗颧骨种植体，存活率达98.22%。 此外，与大范围骨增量后进行种植修复相比，颧骨种植体支持式义齿的机械和生物学并发症更少[16,19]。

在进行颧骨种植体规划时，除了对颧骨和剩余牙槽嵴骨量进行评估外， 还应考虑颧骨种植体与上颌窦及侧壁的关系、 种植体角度和预期穿出的位置[20]。经典的颧骨种植体路径设计在上颌窦内，须通过上颌窦侧壁开窗剥离窦黏膜，从而提供颧骨种植体植入时的可视操作和空间[21-22]。 种植体于牙槽嵴穿出位置取决于颧骨、上颌窦和牙槽嵴的空间关系，常位于磨牙区偏腭侧穿出。 Stella 等[23]提出了上颌窦沟槽技术，通过沿着上颌窦外侧壁预备一条沟槽来引导种植体的植入，并首次提出了即刻就位颧骨种植体基台的重要性。 该技术避免了术中进行上颌窦侧壁开窗和窦黏膜的剥离，但不足在于难以精确地将种植体与沟槽形态相匹配。 Maló 等[24]提出上颌骨外路径的颧骨种植技术，该技术不利用上颌剩余牙槽嵴， 种植体沿着上颌骨外侧通过上颌窦，该技术目的在于避免上颌窦并发症。 Aparicio 提出以解剖学为导向的穿颧种植方法（ZAGA），其基本原理是根据种植区域的解剖条件，遵循修复、解剖和生物力学原则， 选择口内冠方和口外根方的植入点。其可按照种植体路径分为5 类：0 类，窦内入路；Ⅰ类，窦内-窦外混合入路；Ⅱ类，窦外-窦内混合入路；Ⅲ类，窦外入路；Ⅳ类，上颌骨外入路[20,25]。 该方法通过个性化分析患者的解剖条件，结合外科和修复的原则， 设计出最适合患者的颧骨种植体位置，一方面增加了骨接触面积， 提高了初期稳定性，使即刻负重更为安全，另一方面降低了远期机械和生物并发症发生的可能性[26]。 尽管研究人员和临床医生不断探索安全、有效的种植路径，人们一致认为，颧骨种植体的植入相较于传统的口腔种植来说要复杂和困难许多。 由于颧骨的不规则形状和手术视野的限制，在植入颧骨种植体时，穿通眶腔或颞下窝的风险将会增加。 此外，对于上颌骨切除或重度上颌骨萎缩的患者，需要在一侧颧骨放置多个种植体时，外科手术将变得更具挑战性[27-28]。 为了在尽可能降低手术难度、提高手术安全性的同时实现种植体的精准植入，计算机辅助系统（computer assisted system，CAS）被引入口腔种植领域[29]。CAS 主要可分为两部分：静态计算机引导系统和动态计算机导航系统。 前者主要使用手术导板引导种植体的植入，一般用于实现精确的定位[30]。 与前者相比，导航系统是一种动态引导系统，在手术过程中可以实时跟踪钻针相和患者的位置关系并进行视觉反馈，如有需要可根据临床情况术中调整种植体植入计划[31]。

吴轶群教授课题组[5]研究显示，在植入颧骨种植体时，由于钻孔路径大约是常规牙种植体的4 倍，故使用导板作为引导时，其任何微小的进钻位点或角度的误差都会导致钻头尖端位置的误差放大。 相较于静态导板而言，实时动态导航系统目前应用于颧骨种植体中更为广泛，其适用于上颌骨严重萎缩无法通过导板获得良好颧骨种植体植入精度的患者。 Schramm 等[32]首次报道使用计算机辅助导航系统植入颧骨种植体，其在1 例上颌骨部分切除的患者颧骨中植入了1 枚颧骨种植体，术后分析种植体的位置与术前计划几乎完全一致。 吴轶群教授课题组[33]报道在动态导航引导下，颧骨种植体颈部的偏移为1.07 mm， 末端偏移为1.20 mm， 角度偏移为1.37°，较为精准地实现了种植体的植入。

动态导航的优势在于能够实时观察钻针与患者的相对位置关系，确保钻孔和种植体植入的精确性，并可根据临床情况进行手术计划的调整。 但其手机较常规手机更重，且成本高昂，包括设备成本和学习所需的时间成本。 目前术者只能通过屏幕观察手术进程，但随着AR 技术的发展，术者或许能够通过穿戴设备直接实现术区的肉眼可视化[34]。因此，总的来说动态导航仍然是颧骨种植最有潜力的引导方式。