经口内入路治疗下颌下腺腺门区合并腺内多发结石的临床总结

靳职雷， 刘伟军， 石 欢， 吴国荣

（1. 运城市中心医院口腔科，山西 运城 044000；2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011）

涎石是最常见的阻塞性涎腺炎症的病因，涎石病的发病率据报道约为1.2%~1.5%[1]。 80%~90%的涎石病发生在下颌下腺[2]。 在下颌下腺结石患者中，约34%的结石位于远端导管（导管结石），57%的结石位于导管腺门区（腺门区结石），而剩下9%的结石位于腺内导管（腺内结石）[3]。 研究认为，在下颌下腺导管的上述3 个位置容易产生结石的原因是唾液湍流的存在， 导致这些区域容易形成黏液栓子，后续有机物、无机物在黏液栓子上不断沉积，最终形成结石[4-5]。

涎石病的治疗以手术治疗为主，位于导管远端的结石，常在舌下口底黏膜处可触及。 因此，可通过局部麻醉切开口底黏膜取出结石。 近年来，涎腺内镜技术的应用使大部分导管壶腹部结石及口底无法触及的小结石也能够顺利取出， 极大地避免了因结石导致的下颌下腺摘除手术， 保存了腺体器官[6-7]。 据报道，95%的深部腺门区结石可通过涎腺内镜技术取出[3,8]。 对于较大的结石，激光碎石和体外震波碎石 （extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）有效率（缓解阻塞症状）可达到75%，可完全去除半数患者的结石[7,9-11]。然而，腺内结石的治疗长期以来较为棘手，部分位于分支导管的腺内结石涎腺镜无法探及。因此，下颌下腺切除术成为治疗5%~10%腺内结石患者的常用方式[6-7,11]。 同时，涎腺内镜技术以及体外震波碎石技术在国内大部分地区并未普及，要熟练使用上述技术需接受专业的培训。

本文介绍一种在全身麻醉下， 取出腺门区结石，通过保持原切口敞开，按压下颌下区，使腺内小结石从切口自然排出的手术方法。 为治疗下颌下腺结石并最大限度地保存腺体器官提供可能。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

收集2019 年1 月—2021 年1 月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科的下颌下腺结石患者。纳入标准：①B 超和/或CT 诊断下颌下腺多发结石患者；②腺门区结石合并腺内单发或多发结石；③腺门区结石口底可触及；④腺内结石直径小于5 mm；⑤从未接受过取石手术。 本研究获得上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

利用Saxon 试验检测术前唾液腺流率， 方法如下：患者用力咀嚼干纱布2 min，纱布前后重量差别作为测试结果 （＜2.75 g/2 min 为唾液减少）。 CT 平扫+三维重建用于结石定位、结石大小测量，以及腺门区结石至腺内结石的距离测量。

1.3 手术方法

患者在全身麻醉下，头正位，轻度后仰。 首先在可触及结石的位置，切开口底黏膜，钝性分离黏膜下组织，暴露下颌下腺导管腺门区。 分离时注意识别和保护舌神经， 舌神经常位于导管腺门区上方，切开口底黏膜后舌神经常首先暴露， 须予以保护。在暴露导管腺门区后，沿导管长轴切开管壁，取出位于腺门区的结石。 随后保持管壁切口暴露通畅，注意动作轻柔。 持续于下颌下三角区域自后向前按摩下颌下腺，力度不宜过大，帮助腺内唾液排除，腺实质内结石随即自原切口排出（图1）。 待所有结石均排出，用0.9%氯化钠溶液冲洗导管。 切开的导管管壁视情况，若与结石粘连明显，管壁不完整，可保持开放状态不予缝合；若管壁较完整，可将管壁与口底黏膜缝合行导管改道术，两种方式均须放置导管支架2 周，术后给予刺激唾液分泌的药物。

图1 下颌下区按压示意图Figure 1 Schematic diagram showing palpation and compression at submandibular region

1.4 术后随访

术后 2 周、3 个月、12 个月随访， 观察术后肿胀、疼痛、舌麻木、口干情况及检查导管分泌情况。

2 结果

2.1 一般情况

20 例患者中男性12 例，女性8 例，年龄为22~48 岁（平均年龄 35.3 岁）。 其中，7 例（35%）患者存在吸烟习惯；患者首次出现阻塞性涎腺炎症状到此次就诊的时间为1~18 个月（平均病程为12.5 个月）；常见的临床表现包括疼痛[19 例（95%）]，肿胀[16 例（80%）]，口干[3 例（15%）]；无患者出现味觉异常或口内感觉异常症状，见表1。 Saxon 试验结果提示全部20 例患者唾液流率均正常（2.7~5.2 g/2 min，平均值3.43 g/2 min）。 结果提示口干和味觉异常是唾液腺阻塞性疾病的非典型性症状，无临床特异性。 腺门区结石直径平均为（7.8±3.2） mm （4.5~15 mm），腺内结石直径平均为（3.0±1.1） mm （0.5~4.5 mm），腺内结石与腺门区结石的平均直线距离平均为（14.7±7.9） mm （3.58~28.28 mm）。 11 例结石位于左侧，9 例位于右侧， 所有患者均存在腺门区结石（表 2）。

表1 人口统计学资料及临床症状[n(%)]Table 1 Patient demographics and clinical symptoms [n(%)]

表2 检测指标[n(%)]Table 2 Summarization of measured indexes [n(%)]

手术时长为24~43 min， 所有患者术后住院观察2 d 后出院， 未发生不良反应。 患者术后须服用2~4 周硝酸毛果芸香碱片或维生素C 含片。 术后2 周随访，5 名患者诉轻度疼痛，4 名患者诉下颌下区轻度肿大。1 名患者观察到改道导管口溢脓情况。经对症处理，上述症状在3 个月随访时，均得到缓解。5 名患者术后出现舌尖麻木感，随后逐渐恢复。3 个月随访时， 所有患者术前阻塞性涎腺炎症症状均得到缓解，B 超检查证实结石已全部取出。 12 个月随访，1 例患者出现2 次进食后下颌下区肿胀情况，肿胀可自行消退（表3）。

表3 术后随访数据[n(%)]Table 3 Follow-up data after surgery [n(%)]

2.2 典型病例

病例1：男性，23 岁，出现左侧下颌下区反复肿胀疼痛 1 个月，CT 显示腺门区结石 1 枚，伴腺内结石1 枚，二者经测算直线距离为28.28 mm。 腺门区结石通过口底黏膜切口直接取出，腺内结石在按压下颌下腺后，经上述切口直接排出（图2）。

图2 病例1 的术中照片及CT 三维重建测量Figure 2 Operative procedures, CT images, and 3D reconstruction of case 1

病例2：男性，45 岁，出现右侧下颌下区肿痛3 个月，CT 显示腺门区结石1 枚， 腺内多发结石3 枚。CT 三维重建后测算显示腺门区结石与腺内结石直线距离分别为 11.09、8.58、5.95 mm。 在腺门区结石经口底黏膜切口取出后，腺内3 枚结石均顺利从切口排出（图 3）。

3 讨论

多种因素造成了涎石病多发于下颌下腺，首先下颌下腺的解剖结构及导管系统形态较为复杂，导管系统被下颌舌骨肌分隔成为较为粗大的外侧导管和较为细小的内侧导管，唾液须反重力穿过狭长而弯曲的主导管，容易造成唾液的瘀滞。 其次，下颌下腺为浆液黏液混合性腺体，为结石的形成创造了条件。 Marchal 等[12]认为导管前端3 cm 存在导管括约肌可能会导致各种有机和无机成分逆流，这将促进结石的形成。

下颌下腺结石的典型症状包括腺体反复肿胀和疼痛，进食时加重，另外还有唾液颗粒感、口底疼痛、 肿块形成以及结石累及导管的导管口分泌减少。通过下颌咬合片和牙科全景X 线片等影像诊断方式常能发现钙化沉积物，进一步通过CT 和/或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）来确诊并与其他疾病相鉴别。 同时，高分辨率超声也是一种相对简单和便宜的替代方法，近年来大量应用于涎石病的诊断。 据报道，超声用于诊断结石的灵敏度甚至高于CT 和MRI[13-14]。 核磁共振成像已被证明不适合用于较小结石的诊断，而CT 三维重建用于涎石病术前诊断，在结石定位方面优于B 超。涎石病的确诊及治疗通常在急性发作期过后， 炎症期常需应用抗炎药物和广谱抗生素，结合对症治疗方法。

位于远端导管内的结石通常在口底可被触及，一般在局麻下通过直接切开口底黏膜， 分离导管，手术取出。 部分下颌下腺腺门区结石也可触及，同样可以采用类似的手术方法，但一般需要在全身镇静麻醉的情况下进行， 因手术部位靠舌根方向，患者常常会有明显的恶心不适感， 并影响手术操作，降低手术成功率。 腺实质内结石通常位置较深，因此无法直接经口底切开入路。 但由于腺内结石通常体积较主导管内结石小，可以使用促进唾液分泌类药物，包括拟副交感神经类药物（如硝酸毛果芸香碱），抗胆碱酯酶类药物（如新斯的明）进行保守治疗，促进腺内结石向远端导管移动。 近年来，随着微创外科手术理念的发展， 涎腺内镜、ESWL 及内镜-外科联合手术在治疗下颌下腺导管结石中应用广泛， 极大地降低了结石导致的腺体摘除手术占比，成为临床一线的治疗选择[7,15]。然而上述涎腺微创外科技术在手术技巧上颇具挑战性，其成功率和并发症发生率各有不同[16]。同时，上述设备在国内部分地区尚未普及，因此，下颌下腺切除术仍然是部分患者的首选治疗方式。 特别是在患者存在腺内多发结石的情况下，保留腺体的取石术并不会被大部分术者采纳。

唾液的产生和成分变化均受到自主神经系统的调控，交感神经兴奋使唾液产生量减少和腺体内血液流动减少，同时唾液中蛋白质分泌增加。 副交感神经系统兴奋在唾液的产生中起着更重要的作用，乙酰胆碱释放后结合毒蕈碱M3 受体，使腺泡细胞产生更多的水样唾液。 血流量的增加和副交感神经支配的肌上皮收缩的联合作用进一步增加了唾液的排出率[17]。在全麻患者中，术中吸入麻醉剂对交感神经活动的抑制可能使平衡向副交感神经支配倾斜，导致唾液分泌增加。 在本研究中，所有患者均为全身麻醉。 在术中首选移除腺门区结石，从而可释放阻塞腺体内累积的唾液压力，使腺内较小的结石随即一起排出， 所有腺内结石均小于5 mm。 同时，在全身麻醉中使用肌肉松弛剂也可使覆盖下颌下腺的下颌舌骨肌松弛，可能帮助了腺内涎石进入腺门区，最终从腺门区导管切口排出。 在下颌下区域由后-前向按摩下颌下腺，同样有助于促进唾液反重力从位于下方的腺体中进入位于内侧上方的主导管。 在本组患者中，最大的腺内结石直径为4.5 mm，直径大于5 mm 的结石是否适用于这种取石方法还有待观察。 对于确实较大的腺内结石，我们认为还是应当考虑采用ESWL， 结石碎裂后通过促唾液药物使其自发排出。 如无法自行排出， 可尝试ESWL结合口内取石术的治疗方法。 但这种方法的有效性有待进一步扩大样本量研究来验证。 口内入路的下颌下腺深部导管取石术后，通常在结石取出术后放置导管支架以利于导管改道术的成功。 因腺门区结石通常与导管存在粘连， 伴随长期慢性炎症的存在，局部导管在术后易形成明显的瘢痕而引起导管阻塞，导管改道可避免这一并发症的产生，从而促进下颌下腺功能的恢复。 在我们纳入的20 例患者中，所有患者均在结石取出后，于口底切口处置入导管支架2 周，术后95%的患者未出现导管阻塞症状。 同时，切口位置多位于下颌牙列远中舌侧，此区域舌下腺组织相对较少，在我们的所有患者中均未出现舌下腺囊肿的术后并发症。 然而，此区域多为舌神经与导管交叉处，舌神经易受损伤，须密切注意保护， 本研究所有患者均未出现永久性舌麻木症状。

90%的下颌下腺导管结石位于主导管内， 包括远端导管及腺门区导管，另外10%的结石位于腺实质内的分支导管。 腺实质内结石的治疗方法包括促唾液药物保守治疗、涎腺内镜介入治疗、ESWL 以及传统的下颌下腺切除术。 本文介绍的经口内入路治疗下颌下腺腺门区合并腺内多发结石具有较好的疗效，促进了以保存腺体器官为目标的微创涎腺外科理念的发展。