SWOT视角下口腔专业单病种收费管理研究

●王 慧 邵 建

单病种收费是医疗服务价格较长使用的方法之一，运用科学手段通过疾病诊断分类，制定相应的收费标准，目的在于控制医疗收费不合理增长，促进院内医疗资源和成本节约、调整医疗结构，形成灵敏有度的价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，形成合理比价关系，确保群众负担总体稳定，医疗机构可持续健康发展。相比较传统的按项目付费，单病种收费是通过数据分析，得出该疾病在一定区域内诊疗的平均费用，以此作为参考制定相应的支付标准，能够节约医保成本和提升医保使用效率，同时，长期采用按项目付费的惯性及医疗本身的特点也会制约单病种收费的实施。本文运用SWOT分析法阐述口腔专业单病种收费优势、劣势和机遇、威胁，探索解决口腔专业单病种收费管理问题的对策。

一、口腔专业单病种收费的优势

（一）具备牢固的政策实施基础

单病种付费是以病种为基础，通过循证医学的手段如临床路径，达到标准化治疗的目的，涵盖治疗过程中产生的各项费用。2011年北京在部分医院试行单病种医疗费用预付制，2013年河南省新农合住院患者按病种付费试点，2016年国家卫健委推进通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。2019年以来，福建省三明市实施病种付费，适当拉开二、三级医院的个人分担比例差距，引导患者选择适宜医疗机构就诊。上海市探索大数据病种分值付费，通过对病种组合权重系数的调节机制，引导公立医院落实功能定位。广东省将点数法和区域总额预算结合，与疾病诊治难易程度挂钩，全面开展按病种分值付费改革，目前付费病种数量达8512种，适用基层诊治的病种为831种。

（二）提升统筹基金的使用效率

我国医保采取广覆盖的政策，基本医疗保险由用人单位和职工共同缴费，随着医疗需求不断增加，医疗保障水平不断提高，医保资金总量不足，如2021年1—11月全国医疗保险基金支出总体缺口较大，医保基金压力凸显。医保不仅仅是医疗问题更是民生问题，一旦运行有偏差直接影响社会稳定，不利于构建和谐稳定的社会关系。因此，如何在口腔诊疗中合理使用医保基金，利用有限的资金解决群众急需的口腔健康问题，是当前乃至未来一段时间内社会重点关注的民生大事。

随着老龄化人口不断增加，老年人对养老生活意识的不断提升，老年人缺失牙、牙周炎、口腔肿瘤等问题日益突出，同时合并心脑血管疾病，也使得解决口腔问题更加复杂。另外，儿童饮食结构的变化影响着口腔状态的改变，儿童口腔专科发展迅速，使得口腔诊疗费用增加较快。疾病谱的改变促进医保政策的调整，平衡医保基金的有限性与社会对口腔专业的强烈需求，通过单病种收费的管理和运行，客观上能够节省医保基金的支出，优化支出的范围，提升医保基金在口腔专业中的使用效率。

2021年1—11月医疗保险主要指标

（三）促进医保基金合理使用

以安徽省某市为例，城乡居民基本医疗保险和大病保险实施规定，“普通门诊发生的政策范围内医药费用单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度基金累计最高支付2000元/人。”除美容口腔类及外伤外，口腔其他亚专业能够合理使用医保基金，通过医保统筹支付，减少了患者实际支付费用，减轻患者的就医负担。口腔专业长期不受重视，预防性保健不足，发病率较高，但是口腔专科诊疗内容单一、合并症较少，通过单病种付费的形式既控制诊疗总费用又促进医保在口腔专科中的运用，促进口腔保健工作的持续开展，减少因口腔问题引发的其他并发症问题，进而促进医保合理使用。

（四）能够不断减少医疗纠纷

医疗服务价格是纠纷产生的重要影响因素，对就医体验起着十分重要的作用。单病种收费在一定程度上可以避免不规范收费行为，通过总额控制，规范收费行为，约束收费内容，形成固定的收费模式，规范的收费行为能够不断提升公立医院整体社会认可度，增强公立医院的可信力。通过临床路径规范诊疗行为，严格按照循证医学的诊疗模式，较少诊疗差异性，医疗质量和风险控制在预期范围内，让患者充分体验诊疗过程，增强医患互信，不断减少收费矛盾，保障口腔专业的长远可持续发展。

二、口腔专业单病种收费的劣势

（一）病种难易程度支付区分难度大

随着医疗技术、器械及辅助医疗快速发展，医疗服务项目技术规范不断推陈出新，病种难易程度变化较快，单病种收费政策更新有一定的过程，且口腔专业疾病的单病种收费在实际应用中，难度系数的考量不够充分，同种疾病不同口腔状况、不同个性化需求、不同治疗方案等耗费的劳动时间不同，如何通过病种组合调节难易权重系数至关重要。

（二）技术支撑弱且信息系统不够完善

单病种收费是医院财务精细化管理的重要一环，建立单病种收费模块，将门诊及住院收费串联，实现财务信息的分类别录入，以便实现查询、统计等功能，实现与医疗保险对接，实现“即时结报”。通过应用信息化技术，整合临床路径、电子病历、收费管理等模块，改变以往各自独立运行的状态，实现单病种质量的集中管理，因此，医院信息化系统对单病种收费的普及至关重要，当今电子支付手段更是对医院信息化水平提出了挑战。而在实际收费系统中信息化操作无法做到全面覆盖收费过程，收费系统与财务系统不对接，且口腔专业特殊性导致缺乏对相关数据的整合性分析。

（三）精细化管理水平较低

在医院推行一种支付方式的使用成功与否，与绩效分配有不可分割的联系，同时，价格的风险管控尤其重要。费用问题一直是患者关注的重要问题，而口腔门诊诊疗具有类目多、疗程长、收费项目组合多、自费项目多等特点，单病种收费的精细化管理就显得尤为重要。精细化管理水平的提升不仅可以提升医院管理效率，且能够从整体上提升医院质量和效益。但长期以来公立医院口腔专业对医保运营、绩效管理、成本核算等重视不足，精细化管理水平较低，导致不合理、违规收费，部分口腔专业甚至退费现象严重。

三、口腔专业单病种收费的机遇和威胁

（一）口腔专业单病种收费的机遇

2021年9月，国家八部委发布《深化医疗服务价格改革试点方案》，通过价格动态调整，“逐步建立一种适应经济社会、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。”要构建内涵边界清晰、适应口腔临床诊疗、便于评价的价格支付方式，单病种付费无疑是最佳选择。随着打击医保基金违规使用及医美专项整治的深入开展，规范医疗收费必然成为重要内容。口腔专业通过单病种付费，能够控制分解项目、重复项目收费，消弭价格欺诈行为，促进口腔美容专业健康发展。

2021年12月，《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》，推进医保支付改革，提升医保管理现代化水平，DRG作为单病种付费的重要方式，政策逐渐落地，医保绩效评价、总额管理、付费系统建设及结算清算工作已趋于成熟。同时，口腔种植等受到社会广泛关注，群众对种植的需求及种植耗材价格的虚高矛盾突出，近期以来，种植义齿价格饱受高值耗材的影响，社会舆论呈现高压态势，种植耗材集采及单病种付费在口腔专业改革中率先实施已是大势所趋。

（二）口腔专业单病种收费的威胁

成本控制是口腔专业单病种实施的最大威胁，随着CPI持续上涨，人力资源成本持续提高，患者因身体条件、年龄差异等因素对资源消耗程度不同，给单病种付费的稳定性造成一定影响，对难度较大的病人容易出现推诿患者的现象；项目测算难度较大，口腔专业共用耗材及药品较多，诊疗耗时因人而异，不易制定符合真实情况的价格，影响该支付方式的长久发展。因患者个体之间差异，同一种难易程度不同的疾病仍支付相同的费用，易引起误解产生矛盾。

单病种收费政策能够控制医疗收费的快速上涨，但是这与医院的利益出现冲突。首先，口腔专业单病种收费使用临床路径的前提是疾病较为单一，无合并症或合并症较小，不影响主要诊断疾病的治疗，推行口腔专业单病种收费会直接影响到技术水平的提升，诊疗由接纳复杂性疾病转变为普通型；其次，如果单病种收费病种定价较低，影响到临床收入，会直接影响医护人员的工作积极性，不利于欠发达地区医护人才培养或导致医护人员流失；再次，单病种收费的目的就是限制医疗行为，规范诊疗内容，对检查检验、大处方、过度治疗等“扎紧制度的笼子”，一旦医院因不规范诊疗行为被大量地核减医保费用，会直接影响医院的运行，甚至出现医院运行危机。

四、口腔专业单病种收费的对策建议

（一）以DIP付费为基础，科学统筹分类支付

以DIP付费为基础，通过将每一种疾病与资源消耗的均值与样本资源消耗进行比对，形成DIP分值，基于ICD11编码给疾病难易程度分类，疾病难度大耗费时间长，DIP分越高，单病种收费定价越高，改变传统按项目收费导致的收费难以规范的问题，DIP分值确定后，划分多个等次标识同类疾病，做到难易程度不同医疗服务费用略有差异。DIP付费使用病种相对稳定，适合口腔专业单病种付费，能够提高牙椅使用效率，降低次均费用，不断提升患者就医体验。

（二）推进医保统筹支付，加强社会保障力度

鼓励单病种付费的诊疗项目给予政策倾斜，对于口腔美容类的项目医保予以部分报销，尤其是青少年早期矫治及老年种植牙群体，对口腔预防保健意义重大，能够提升公民整体健康素养，将口腔诊疗纳入到医保基金使用监管范围内，既规范医疗收费行为，又能够不断提升口腔疾病的诊治。充分发挥商业保险的作用，设立“口腔疾病险”“口腔意外险”等险种，支持使用单病种付费，从体制机制上解决“看牙难、看牙贵”的问题。健全老年护理险，对老年缺失牙及牙列缺损进行修复，采取单病种付费的方式能够减少老年群体的医疗费用，提升老年健康水平。

（三）加强临床路径管理，形成规范的诊疗体系

选择适宜的病种，经过细致的调研、大数据分析，制定符合规范的临床路径，对涉及到的药耗、治疗项目、护理项目等进行严格的成本核算，通过临床路径把诊疗质量与医疗绩效相挂钩，缩减治疗次数或平均住院日数，减少检查或检验的频次，测算单病种收费的实际价格，达到患者治疗过程及结果的一致性，减少医疗支出进而降低医疗总成本。通过PDCA方法持续减少变异，降低单病种费用，更加合理地利用有限的卫生资源。规范书写病历，把口腔住院病案首页书写及数据填写作为日常质控的重要内容，制定省内统一的病历首页，并且完善相关诊断信息、入院信息、抗菌药物使用信息、医疗服务价格收费信息、手术类别和分级信息及医师信息等资料，定期对病种风险进行评价、对医疗成本予以评估、对医疗技术人员技术评议。建立口腔门诊病历溯源系统，准确把握病历书写质量，加强终末质控的总结，定期对门诊病历督查，对存在的问题及时纠正，剥茧抽丝式消除单病种收费中的医患矛盾。

（四）细化疾病手术分类编码，使用科学的管理方法

疾病分类与代码国家临床版2.0和手术操作分类代码国家临床版3.0对原有条目增加较多，但是口腔专业编码项目仍然不足，尤其种植、正畸、修复等专业，一定程度上影响单病种付费在门诊上的应用。可通过梳理口腔专业的诊断及手术操作，增加相应编码的亚目或细目类，扩展口腔颌面外科肿瘤类附加编码，为临床路径实施提供诊断标准。建立统一的医疗服务项目名称，统一内涵设置、除外内容等，细化口腔专业疾病名称，要把医疗服务项目与国家版疾病编码对应一致，方便临床使用。规范手术分级目录并动态更新，定期动态调整手术级别授权，口腔门诊及住院手术规范开展，保障医疗过程的安全。

（五）以智慧医院建设为载体，利用信息化手段管控

通过建设智慧医院，加大对单病种数据保存、采集、筛选、传递及分析，设定政策规则，对违反政策及时提醒，智能化审核动态调整。加大信息内控力度，将单病种收费纳入日常管理之中，与科室绩效考核、职称评定、医德医风结合，规范临床收费行为。同时，通过分析不同疾病单病种收费的差异，制定合理的运营手段，提升医院管理运营效率。建设医保控费系统，重点监控不合理收费、不合理用药、不合理诊疗项目，精确掌握各临床科室运行状况，通过分析形成规范化报告，供院领导决策参考，制定精细化的信息管理手段，促进医院健康可持续发展。

（六）以单病种收费为依托，完善绩效改革分配

加强医院医务管理水平，既要重视单病种收费的推进，也要采取柔性的管理手段加强医护人员的管理，将单病种的完成率与绩效分配挂钩，也要采取措施切实提升医护人员的待遇水平。主动控制不利成本，减少耗材及检查检验试剂的使用，压缩业务成本，努力提升医疗劳务收入在收入的比重稳步增加，提高病种的成本效益；合理降费，通过信息手段及时对病种结构分析，合理降低医疗成本，加强医疗人才的专业调整，优化医疗服务费用的组合结构；调整病种的类型，通过成本效益分析后选择特色突出病种，重点发展特色病种，用特色病种消化吸收其他单病种收费不利病种对医院的整体冲击，改变病种的组合结构；适度超出医保单病种预算支出，病种难以控制在医保单病种收费中可适度超出医保要求，通过与相关部门协调，及时调整单病种收费标准与政策。在保证医护人员薪酬不降的前提下实施单病种收费，对于疑难复杂性疾病，可适当突破现有分配体系，能够体现出医护人员的技术劳务水平，以量的提升减少医院执行单病种过程中受到的不利影响。

口腔专业疾病单一、并发症相对较少，新技术新材料更新较快，更适合单病种价格管理，这就要求口腔专业要改善管理模式、提高质量和服务效率、合理降低医疗成本，充分利用优质的医疗资源和比较低廉的价格，为群众提供优质服务。单病种付费是规范口腔医疗机构服务行为，是医疗改革的大势所趋，口腔医疗机构要及早采取措施控制医疗成本、提升医疗技术、加强精细化管理水平，建立完善的考核体系和绩效体系，激发临床科室的积极性和主动性，才能合理使用医保基金，有效地提升医疗服务质量，减轻患者经济负担，提升医院经济运营的管理水平，避免单病种收费实施后给医院带来冲击和压力。