我国长期护理保险制度可持续发展的困境及对策研究

●杨子椰 黄李凤

一、引言

为应对汹涌而来的老龄化浪潮，我国人力资源和社会保障部于2016年出台政策，开始推行长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点。由于老龄化进程不同，相较于19世纪80年代德国社会长护险、20世纪70年代美国商业长护险的发展，我国长护险制度的发展和研究进程较慢。同时，制度实施过程中存在地区差异以及政策碎片化等客观因素[1]，导致了诸多问题的出现，阻碍了长护险制度的落地。

随着试点城市长护险制度的推进，国家医保局出台《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），提出力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架[2],明确长护险将作为继养老、医疗、工伤、失业、生育五项之后的第六个社保独立险种，为“十四五”时期我国全面建设社会主义现代化国家提供有力的保障。因此，解决长护险在实际运行过程中出现的问题，探索其可持续发展的路径，对长护险制度的落地、发展、完善具有重要意义。

二、我国长期护理保险制度实施的必要性

（一）社会老龄化步伐加快

根据我国第七次人口普查的结果显示，2020年65岁以上人口占总人口的比例达到了13.5%，中国保险行业协会发布的《中国养老金第三支柱研究报告》指出，按照国际老龄化标准，预计2021年我国将进入深度老龄社会，比2019年版《世界人口展望》测算的结果提前4年。将我国老龄化进程与美国、德国以及日本作比较，以进入老龄化到深度老龄化社会所需的过渡时间为例，美国、德国都经历了较长时间进入深度老龄化社会，中国所需时间最短，日本次之。从进入老龄化过渡到超级老龄化社会，预计中国仅需要35年。老龄化发展迅速对医疗、养老保险基金带来的冲击前所未有，将成为未来我国经济社会发展的巨大挑战。

（二）女性社会角色转变

人口老龄化进程的加剧促使劳动力抚养老年人口的负担加重，其中，女性是家庭中提供老年人非正式照护的主要承担者[3]。据2016年《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》统计监测报告显示，2016年高等教育在校生中女研究生超过100万人，占全部研究生的比重首次超过一半，达50.6%，比2010年提高2.8个百分点。伴随女性高学历同步增长的是女性就业率，据国家统计局官网公布数据，2016年全国女性就业人员占全社会就业人员的比重为43.1%，超过《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》规定40%的目标[4]。随着女性教育率和就业率的不断提高，女性参与经济社会事务规模不断扩大，社会地位不断提升，必然带来家庭照护角色的缺失，伴随我国人口生育率的下降、社会流动性增强以及家庭结构小型化等趋势[5]，传统的居家养老方式面临挑战。

（三）护理费用上涨

年龄的增长使得人体生理机能减退抵抗力下降，易患疾病增多，我国老年人口疾病谱中慢性病患病率居高不下，而老年慢性病具有致残率高、死亡率高的特点，失能风险增大[6]。其中，以心脑血管疾病、呼吸道疾病为代表的慢性非传染性疾病对老年人群的伤害较大，患病进行疾病干预和治疗后，日常正常生活主要依靠的是长期护理[6]。根据测算，随着我国老龄化的深入，失能老年人总量将从2020年的2485.2万人增长到2050年的5472.3万人，平均每年增长约100万人[7]。此外，对我国50岁以上群体护理服务需求进行预测，2025年我国50岁以上群体对上门照护服务、长期护理服务的需求人数将分别达到1440万人、2559万人。通过2025年两项服务需求人数预测值与2000年两项服务需求人数实际值对比，不难发现需求总量增加了2倍以上。可见，老龄化进程加快使得老年慢性病患病人数增加，长期护理需求不断增长。与此同时，在市场经济的作用下，长期护理需求的增加引发护理费用也不断上涨。由于老年人口缺乏劳动能力，主要依靠政府发放的养老金、退休金以及其他家庭成员的接济等维持日常生活，护理费用的支出带来的疾病经济负担较重。对于经济落后地区家庭，更是难以承担高昂的护理费用。

表1 我国50岁以上群体对护理服务需求的预测（单位：人）

三、我国长期护理保险制度可持续发展困境

社会老龄化步伐加快，伴随着女性社会角色的转变，传统居家养老模式受到极大的挑战，而护理费用的上涨更是加剧了家庭养老的负担。正是基于此背景下，国家医保局发布的《意见》明确了长护险的未来定位，将是我国第六个社保险种[2]。然而，长期护理保险在试点过程中产生了许多问题，阻碍了其可持续发展。

（一）专业照护人员紧缺

由于女性社会角色的转变，家庭照护服务相对缺失，老年人照护市场需求增长。与照护市场需求增长相比，护理人员不仅总量不足、增长缓慢，专业能力也亟待提升。长期照护服务行业具有特殊性，从事该行业的人不仅需要照顾老人的基本生活，还需具有医学背景、护理知识，包括心理疏导、精神慰藉、用药等方面知识[8]。因此，对专业护理人员的培养投入大、时间长。然而，行业高要求与之相对的是就业待遇差，护理人员社会地位不高，行业粘性差，护理人员供给总量严重不足。

国内经济条件相对优越的城市中，老年人的受教育程度越高，对护理人员的专业程度要求越高[9]。以上海市为例，由于其进入老龄化的时间最早，早在2015年就开始探索养老护理人员队伍的建设，已经能基本满足当地的护理需求。对于这类老龄化程度较深的经济发达城市，目前缺乏的是对护理人员综合素质提升以及护理等级的评估，如对护理人员的服务效果不进行评定，在国家大力推行照护服务的背景之下，极有可能出现“道德风险”[10]，导致资源的浪费。

（二）各地长护险实际待遇差距较大

长护险的资金筹集水平影响着实际待遇水平，各试点城市长护险资金的筹集均以财政情况、医保基金结余、经济社会发展水平相一致，因而在试点经验中，各城市、地区之间的实际待遇差别较大。

从给付范围来看，主要分为居家护理和机构护理。居家护理的给付范围主要是长期护理费用、生活照料费用、出诊费、护理设备费等；机构护理的给付范围主要是长期照护费用和设备使用费、床位费等。从给付标准来看，主要分为定额和比例支付相结合、支付与激励相结合、以护理方式定支付标准、以参保人群定支付标准四种方式[3]。在给付范围和给付标准的基础之上，给付内容则更为复杂，服务项目的划分各地有所不同。

（三）长护险多重保障层次尚不完备

借鉴国外长护险的发展经验，当前世界上仅有荷兰、以色列、德国、韩国和日本等5个国家将长护险作为了独立险种，美国、法国由于险种财政压力过大，无法获得民众的支持，许多欧洲国家更是受到养老金的拖累导致了债务危机。对比目前我国长护险的实施，资金来源大部分是从医保基金中进行划拨，但是从长期来看，存在较大的风险。因此，我国长护险制度的发展必须“多条腿”走路，充分发挥更多层次的保障资金支持，以维持其可持续发展。

从国内的试点经验来看，当前长护险的定位是社会保险，我国政府需要对社会保险进行财政支持，如缴费补助、管理成本、兜底责任等。参考当前我国社会医疗保险、养老保险保障层次的发展，其中“第一支柱”占主要部分，意味着国家的财政压力过大，且制度暂时没有明确财政补贴的机制，风险较大。除此之外，从试点城市的经验来看，居家上门护理、社区护理以及养老机构护理等，仍存在着不同程度的基金浪费现象[11]，亟需健全多重保障的长期护理保险制度，以实现其可持续运行。

四、我国长期护理保险制度的可持续发展建议

（一）加强护理人才队伍建设

护理服务按照专业化程度的不同，可大致分为提供日常生活照料的非专业护理人员、具有正规资格认证但无需提供全天照护的中级护理人员、具有专业资格认证能够提供医疗服务的专业护理人员。政府需要积极引导人们进行居家日常基础护理，对居家日常基础护理花费的时间和人力成本进行一定补偿。当地人社局可提供制度支持，激发照护市场活力，各地也可以建立照护假期，提倡居家养老照护[12]。对于中级护理人员，定点护理机构与护理服务人员签订劳动合同或协议，通过用人的正规化来确保护理服务队伍的稳定性，提高服务供给的持续性。专业护理人员队伍建设需要依托教育资源优势，鼓励有条件的高校增设相关专业，为护理行业进行人才输送。人力资源与社会保障局等相关部门可利用职业培训和就业促进等方面的政策优势，出台各项举措加大职业培训力度，推动专业护理人员队伍技能结构优化，提升队伍整体素质和服务水平。

除此之外，重点关注待遇水平的提高、专业化的提升、发展路径的明晰。通过设定合理的待遇支付标准，一定程度上确保定点护理服务机构可以提供与职工工资水平相当的薪资，吸纳护理服务从业人员，优化服务队伍。加强专业护理人才招聘与培训，建立护理专业人员培训制度，包括压力管理、团队工作、沟通技巧和冲突管理等方面[13]，满足护理服务需求。根据护理服务人员不同资质梯度，设置不同标准的服务价格，健全职业发展路径。

（二）建立合理的属地化管理机制

参照当前我国社会保险制度的运行，存在全国各地待遇差别较大的情况，主要原因在于我国经济发展水平相差较大造成筹资差异，且统筹层次不高。我国经济发展水平的差异是客观存在的，因此，对于长护险的待遇差异，需要解决的是统筹层次的问题。

在大数法则下，长护险的覆盖范围越大越有利于风险的分摊，由于筹资标准以及给付方式的差异，长护险实现全国统筹显然不符合实际发展情况。长护险基金支出与老龄化的程度，老龄人口的分布关联度高，实行属地化管理会使老龄化严重的地区财政吃紧，不利于政策的可持续开展，所以省内统筹难以解决此问题，应当建立中央级别的调剂金机制。结合各地对长护险的需求程度与老龄化程度成正比，实施长护险属地化管理，同时建立中央调剂金机制进行调剂，均衡各地长护险制度的发展。

（三）完善多层次的护理保障体系

强化社会保险第二三支柱对长护险可持续发展的重要支撑作用。鼓励企业为职工购买长护险，同时税务局加强对企业缴纳保费的监管。在长护险制度试点的推行阶段，需要国家通过政策引导、舆论宣传，转变人们的观念，向公众传递失能风险与老年化本质相同的理念，几乎人人都有失能风险，确保后期长护险单独筹资顺利展开。同时鼓励发展商业长期护理险，鼓励商业保险公司推出多种长护险相关保单方案，提供客户选择，分散失能风险。

充分发挥社会作用，完善多层次的护理保障体系。我国长期护理保险当前仍属于试点阶段，养老服务产业具有广阔的发展空间，许多民营资本预见到了其中的商机，在居家养老服务与社区养老服务方面已占有一定的市场。而公立民营的小型养老机构仍然需要政策、资金的扶持，福利彩票、社会捐助、慈善基金等筹资形式应积极引导民营资本的参与，弥补我国在居家服务与社区服务的不足。此外，公立医院、社会非营利组织、志愿组织等社会资源也可以有效利用，参与到护理服务当中，鼓励社区发展“互助”团体，转变传统养老观念，最终形成一个包括政府、家庭、市场、社区、志愿组织的多元化服务供给体系[14]。调动全社会资源参与其中，使得长护险制度自身实现“造血式”可持续运行。