基于案例学习在医学基础教育中的应用研究及意义

蒋雪梅 顿耀艳

（三峡大学医学院病理学系 湖北·宜昌 443002）

0 引言

案例学习(Case-based Learning,CBL)是一种有效的教学方法，可以把学生在学校学到的知识、概念和技能转化到现实生活中的能力提高。案例研究是对实际案例的书面总结或综合，案例需要学生梳理出涉及的关键问题，并确定解决案例的适当策略。CBL的主要特征是通过案例、问题或探究来刺激和巩固知识、技能和态度的获取。案例将事件置于能够促进真实学习、批判性思维技能、演绎和归纳推理以及整体决策能力的环境或情境中[1]。

1 案例学习的概述

CBL是一种使用案例研究或案例报告的教学法，这些案例研究或案例报告是为教学目的而编写的。案例研究是对实际案例的书面总结或综合，要求学生梳理出涉及的关键问题，并确定解决案例的适当策略。案例研究最常用于法律、社会工作、心理学、管理学、医学和教育领域[2]。一个案例研究由一个引人入胜和/或有争议的故事组成，通常是一个需要对科学原理有基本理解的困境。案例应该是一个复杂的问题，以激发课堂讨论和合作分析，并以学生为中心的现实和具体情况的探索。CBL是一种现代的叙事方式，旨在为学生提供真实的学习[3]。因此，CBL的一个重要方法是将故事的引出、分析和包含作为教学方法的主要形式。基于案例的推理(CBR)定义了分析、组织和呈现故事以支持解决问题的基本原理和方法。大多数传统的认知理论都强调抽象的操作者是如何形成和应用的，而CBR作为一种认知模型，重视具体胜于抽象，做出具体的案例，并代表经验。CBR还帮助我们了解专家是如何利用自己和他人的经验进行推理和学习[4]。CBL的目标包括：让学习者参与讨论；为学生提供分析、提出解决方案、评估潜在解决方案、解决问题或做决定的机会；让学生在学习过程中发挥积极作用；帮助学习者提高高阶思维能力和对所要学习内容的理解；并结合案例的内容和讨论过程。CBL的学习结果与学生整理事实数据、应用分析工具、阐明问题、反思相关经验、得出与新情况相关的结论、识别他们感知到的问题、将故事的意义与他们自己的生活联系起来的能力有关。带着自己的背景知识和原则，提出观点和问题，捍卫自己的立场，并制定策略，分析数据，并产生可能的解决方案。Nkhoma等人最近的一项研究表明，基于案例的讨论对丰富学生的学习成果有好处。他们对同一门课程的三组本科生的研究结果表明，在课堂案例讨论中与同伴和讲师的互动可以提高情感投入、小组互动和个人学习成绩[5]。

2 案例学习在生物化学中的应用和探讨

生物化学中课程中有太多的事实和基本知识，很少有临床应用的例子，因此，要使生物化学作为一门基础医学更好地与临床实践联系起来，就需要新的学习模式。课程改革应避免提供太多关于生物分子的有机化学的细节，而应集中于与医学相关的内容[6]。医学生需要学习医学相关的生物化学，我们必须尽量减少死记硬背材料，使信息牢固。最近，我们的教师批准了一项医学教育体制的改革，将传统的教育方式转变为更具互动性、以学生为中心和自我导向的教育。在改革后的体系中，采取了综合方法，即将医学生物化学和分子生物学与其他基础科学结合起来，采用以身体系统为导向的方法，而不是以往以学科为导向的方法。同时，对本科医学生物化学课程进行了修订，以适应新体系的要求。学生们在小组讨论中接触临床情景，试图在理论和实践之间架起桥梁，从而过滤掉不必要的理论知识[7]。

许多研究都推荐早期临床暴露有助于提高学生对医学教育的满意度，避免从教科书到病人和疾病的突然过渡。它帮助医学生适应他们所选择的职业，使他们的学习更加真实和相关联。由于我们的学生在临床前学习阶段不可能有实际的患者经历，因此应该寻求其他可能的临床接触方式。基于案例的学习(CBL)是一种使用引导探究方法的小组学习形式。该方法被证明有助于培养和提高医学院学生解决问题的技能和批判性思维。它有助于在医学课程中知识记忆和对基础科学的正确认识。与基于问题的学习(PBL)相比，CBL以目标导向的方式更有效地利用学生和教师的时间。每个CBL病例都有学习目标，并在讨论临床资料和患者调查后向学生展示。在 CBL课程中，向学生展示临床病例，提供教材和互联网资源，并指导学生积极合作解决该案例所需的时间。CBL中的案例解决需要整合先前和新获得的知识，并由引导者的问题指导，以保持团队在解决问题和实现案例预期学习目标(ILOs)的正确轨道上。CBL已经被推荐用于医学生物化学教学。这种教学方法能够为医学生提供未来临床实践所必需的训练技能，即收集相关信息，巧妙地运用基础知识解决医学问题[8]。

例如设计的案例，“女孩脸色苍白，有黄疸病”，这是一个精心设计的丙酮酸激酶缺乏性溶血性贫血患者的病例，可以很好地解决最重要的糖酵解途径及其与患者贫血的联系。此外，血红素降解和胆红素产生的复杂途径也很好地解释了与患者黄疸的关系。简单地说，CBL病例首先介绍个人信息、临床表现、相关病史、体检结果和需要做的检查。其次是定义案例的学习目标和指导性问题，以及阐述案例讨论中涉及的相关生化概念、途径或过程。

CBL课程帮助学生理解生物化学的代谢途径，提高了学生学习生物化学的兴趣，CBL课程帮助学生修改了生物化学的信息，所有参与的工作人员都喜欢CBL在基础科学和临床科学之间架起了桥梁；CBL打破了两个科学领域之间的坚冰。让学生接触到现实生活。临床情况有助于医学生更好地学习生物化学内容和思考策略。学生们参加实践课程和学习生物化学变得更有兴趣。应用CBL的好处是一种积极的、以学生为中心的方法，而不是传统的被动的、以导师为中心的学习方法。主动学习过程包括学生搜索和应用从其他学科获得的信息来讨论案例。老师也喜欢对案件进行深入的讨论及团队合作，师生和学生之间的互动通过应用CBL得到了改善。由于每个小组的学生人数较少，而且CBL课程具有互动性，因此指导教师对学生的表现进行了更密切的跟踪和监控[9]。

绝大多数学生同意这种方法在促进他们有意义的生物化学学习方面是有效的。CBL对学生感知和获得所需知识无论是即时的还是相对长期的都是有价值的。讨论以互动的方式进行，通过教科书和互联网，学生可以自己得到答案。这是一种积极的学习方式，让学生参与到主题中来，并发展了他们的批判性思维技能。学生和工作人员对CBL方法的良好认识，强烈推荐CBL应用于所有生物化学主题和其他课程。一些报告显示，CBL似乎可以对学生来说是一种有效的学习方法。促进以学生为中心的学习，增强了批判性思维和提高解决问题的能力，因此CBL是一种比说教式教学法更好的教学/学习方法。学生掌握了知识，并受到启发专注于生物化学概念。新教学方式改善了师生关系，使他们在科学和专业上受益，提高了他们的教学能力。教职员在第二学年的CBL课程中获得了更多的经验。此外，教职员发现用CBL教学生物化学是一种令人愉快的体验[10]。

3 案例学习在生理学中的应用和探讨

目前的课程以传统的学科为中心的方法来教授基础科学，很少尝试结合病例和临床问题。基础课程以个案为基础的教学方法，帮助学生了解基础科学与临床知识之间的关系。创新的案例教学方法与学生的积极参与，可纳入临床基础课程，以提高学习效果。在真实的患者情境中提供临床背景，模拟或虚拟患者进行基础科学教学，为在医学课程的临床前阶段引入早期临床暴露创造了一条途径[11]。基于案例的策略通过关注讨论来解释基础科学对未来临床实践的效用来促进学生参与。当学习依赖于情境，并将其置于真实的患者情境中时，对内容的理解和回忆会更好。以小组为单位提供以案例为基础的教学法可促进积极的学习[12]。

生理学的教学是基于系统的方法，每个系统的具体学习目标最初是通过授课式的讲座和小组教学会议，如辅导课和综合教学向学生传达。讲座课程以临床案例场景为锚定，并进行互动。如在不同系统血液学、肌肉生理学、心血管生理学和肾脏生理学等中就可以进行基于临床病例的教学，通过让学生选择适当的临床特征、病理生理学和实验室结果来对临床问题作出诊断，来测试解决问题的要素。如列举肾脏功能紊乱如慢性肾脏疾病的影响；可用具体的案例如65岁慢性肾功能衰竭患者，尿素、血清肌酐水平升高，尿比重1.010。以下哪个实验发现最不可能属于这个人：选项包括：A.血红蛋白8 g/dl；B.肌酐清除率降低；C.血浆K为2.5 mEq/L；D.低血浆碳酸氢盐水平(小于22 mEq/L)等类似的例子；通过案例的学习可以从以下几个方面提高学生的能力：（1）思维能力：学生识别、理解和应用新知识解决结构不良问题(案例)的能力；（2）先验知识学生与自身背景知识的联系能力；（3）协作能力：学生参与小组工作的能力；（4）多角度：学生提出观点和问题的能力，并对问题提出不同的解决方案；（5）自我调节：在老师的充分指导下，学生积极参与自我调节学习过程的能力[13]。

4 案例学习（CBL)的挑战

在医学教育中，课程规划和全面实施综合方法并非易事。在实施CBL方面面临着重大挑战，例如，大量的学生和为数有限的训练有素的工作人员能够发挥专家促进者的作用。大量的学生和较少的教学小时数已经被认为是强烈推动以教师为中心的教育的障碍。学生的建议包括在案例展示中增加视频和动画，在参加会议之前提供CBL材料，在CBL之前进行课程修改以提高他们在案例讨论中的表现，以及增加案例数量。CBL教学是一种全新的体验；但是，教师的一些教学习惯需要调整。还有增加工作负荷的教师和准备CBL课程的耗时性质，并测试这种教学模式对长期知识保留的影响，一些工作人员建议利用临床医生的帮助来准备病例以减少时间和精力[9][13]。

5 结论

综上所述，CBL在当前工作中的引入取得了积极的成果。包括加强医学生的关键技能，如解决问题、批判性思维、团队合作、时间管理和资源的最佳利用。提高了医学生对基础医学与医学实践的相关性的认识，有望缓解从学术教科书到实际医学实践的突然过渡。学生和教师都对它有积极的看法。相对于PBL等其他基于案例的教学方法，学生更喜欢CBL。学生以案例教学为导向，引入早期临床暴露。促进患者病例融入临床基础教育。在课程的临床前阶段，以学生为中心的教学方法，如准备就绪保证过程，可以与临床病例相关信息混合，以推动基于病例的合作学习。学生小组的稳定结构为他们提供了一个团队凝聚力和提高学习效果的机会。除了上述提到CBL在生物化学，生理学的应用外，在其他基础科学课程的教学中采用CBL方法也取得了令人鼓舞的结果：如药理学，微生物学及病理学等，这种教学模式对临床前的基础教育是非常有用的。