苏志伟教授针药并用治疗面肌痉挛经验

任惠婷 苏志伟 程丽娜

(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院脑病科，河北 石家庄 050011)

面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)是指一侧面部的肌肉间断、不自主阵挛性抽动或无痛性强直的疾病[1]。HFS早期为眼轮匝肌间歇性抽搐，缓慢扩散至一侧面部其他面肌，以口角抽搐最显著，紧张、激动时加重，发病日久可见面部肌肉萎缩。HFS迁延难愈，会导致患者由于社交尴尬而造成生活质量低下[2]。临床所用药物易出现肝肾损害、剥脱性皮炎等副作用[3]。手术会造成面神经不可逆损伤或面瘫等问题[4]。中医采用针药结合的方法治疗HFS，疗效显著且安全性高，易被患者接受和推广[5]。

苏志伟，河北中医学院第一附属医院主任中医师，教授，河北省首届青年名中医，河北省中医药学会脑病专业委员会主任委员。苏教授从事中医脑病临床、科研及教学20余年，熟读经典，深谙医理，临床经验丰富，采用针药结合的方法治疗HFS疗效颇佳。现介绍其经验如下。

1 病因病机

1.1 肝阴虚风动为其本 中医古籍未记载HFS的病名，通过其临床症状及发病特点，将其归于“痉证”“眼睑瞤动”“筋急”“面风”等范畴。苏教授认为HFS为风邪致病，以内风为主，肝阴虚风动是发病关键，为致病之本。HFS最常见眼肌痉挛、不自主抖动，所谓“目者肝胆……血不足则风火内生，故目睛为之瞤动”(张璐《张氏医通》)[6]。《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”典型的HFS从眼周肌肉痉挛开始，逐渐进展至唇周、面颊部肌肉不自主的抽动。足厥阴肝经上循于目，又下行颊里绕口唇，其经络布于面颊及眼周。肝阴不足，不能濡养经脉，经脉约束功能失司，则发为痉。正如《景岳全书·痉证》说“血少之辈，不能营养筋脉，以致抽挛”。顽固性面肌收缩与共生的情绪障碍是面肌痉挛患者的主要烦恼，情志不遂为肝气郁结，肝气不得调达所致。肝为风木之脏，功能属阳，喜条达而恶抑郁，气机受阻日久则化火伤阴，耗伤肝阴，阴虚加重故HFS患者情绪紧张激动时则病情加重。肝阴虚亏可致使虚风内动，进而引发面部肌肉痉挛、抖动。肝阴虚亏既是筋脉失荣之源，又是虚风内动之因，故而苏教授认为肝阴虚风动是HFS发病的关键。

1.2 风邪入络为其标 苏教授认为风邪入络为HFS发病之标，患者常因受风而诱发疾病。HFS发病部位在头面部，尤以眼轮匝肌先发病，《素问·阴阳应象大论》云：“伤于风者，上先受之。” HFS核心症状为动，《素问》曰：“风胜则动。” HFS发病部位从眼肌开始，逐渐游走至口角甚至单侧面颊，抽动痉挛位置不固定，发无定时，抽动或轻或重，又无规律可循，正是风邪致病善行而数变的体现。唐·孙思邈《备急千金要方》记载：“夫眼瞤动，口唇动偏，皆风入脉。”风邪侵袭面部经络，颜面经络痹阻，气血不畅，肌肉筋脉失养，产生面肌拘急弛纵[7]，故风邪入络为HFS发病之标。

2 治疗特色

2.1 针药并用，形神共调 HFS顽固难愈，针药并用可缩短疗程，并且减少药物的副作用。苏志伟教授提出针刺时重用阿是穴，浅刺挂针法配合静息调神，多获良效。

2.1.1 重用阿是穴以解痉 HFS患者面部常存在一个或多个抽搐痉挛最明显的点，即为阿是穴，此位置既是疾病的反应点又是治病的最佳点。随着面肌痉挛的电生理检测技术日趋成熟，HFS发病与面神经核异常兴奋有关[8]，局部针刺可以降低面神经异常兴奋传导[9]，从而缓解面部肌肉的不自主抽动。苏教授在治疗时选用阿是穴配合头面部局部腧穴，加强疏通经络的作用，如眼周跳动明显配合四白、颧髎，《百症赋》云：“目瞤兮，颧髎大迎。”口角抽搐者合用颊车、地仓以加强解痉的作用。

2.1.2 浅刺挂针，静以制动 针刺手法的选择对HFS预后起着至关重要的作用。《素问·刺要论》曰：“刺有深浅，各至其理，无失其道。”越是针刺痉挛最明显的部位越应注意手法，操作不当则会加重痉挛。挂针法属于十二刺中的浅刺法，相当于毛刺、浮刺、扬刺的结合。在面部取阿是穴采用3根毫针密集排列，针尖与皮肤表面呈15°角，用飞法迅速进针，浅刺入皮下，此时针尖处的皮肤形成突起小丘，针柄下垂，针体自然悬挂而不落[10]，静留针40 min 。苏教授认为HFS病位在分肉之间[11]，风邪阻遏面部经络气血，络脉分布表浅，治疗时阿是穴应该浅刺才能达病所，且针体自身的牵拉也可舒张收缩的面肌，使局部浅表经气激发，起到调气和血、养筋通络的作用。挂针浅刺，手法轻刺激弱，并且不行针，以静制动。

2.1.3 静心调息，意以驭神 HFS发病与患者的心理状态有很大的关系，精神的高度集中和紧张，也是诱发面部肌肉跳动的因素之一，同时面肌痉挛本身就给患者带来惴惴不安、心神不宁的痛苦。所以，苏教授在针刺治疗过程中，非常注重调神。强调进针时调整患者的呼吸使意气相合，患者和医者深吸气时放松状态下进针，并嘱患者留针期间保持静心，体会自己的一呼一吸。通过静心调息的方法来驭神，形神共调，神定的气血运行更畅，能更好地发挥针刺的作用，缓解患者的紧张焦虑情绪。

2.2 柔肝止痉，重视肝体 苏教授指出，HFS致病关键在肝阴虚，肝体属阴，肝阴虚宜柔肝滋阴，当从肝论治此病，提出了柔肝止痉的治疗大法。《素问·经脉别论》曰：“食气入味，散精于肝，淫气于筋。”《素问·痰论》云：“肝主身之筋膜。”HFS初起因面部经络空虚，风寒乘虚而入致病，面部又是三阳经筋分布，经筋受寒邪侵犯后则会出现筋肉掣引、拘急症状[12]。筋脉正常的发挥其主肌肉运动的功能，需要依赖肝阴的濡养。《审视瑶函》记载：“此症谓目睥不待人之开合，而自牵拽振跳出……人皆呼为风，殊不知血虚而气不顺，非纯风也。”阴血内荣，则虚风自息矣，筋脉得肝阴滋养才不会拘急，面部抽动则止。用药时重视肝体，通过滋阴柔肝以求止痉，临证重用白芍。现代药理研究表明，白芍中最有效的成分白芍总苷有较好的抗炎、护肝、减少脑神经元凋亡等诸多作用[13]。白芍配以炙甘草，二药合用酸可收，甘能缓，酸甘相合以化阴，滋阴柔肝，肝体柔，其主筋功能正常，筋脉得养，面部肌肉痉挛可止。

2.3 镇肝熄风，体用并调 苏教授认为，HFS为风动之象，肝风为主，肝体阴虚会导致肝阳亢盛，而后引动肝风，致使面肌抽搐痉挛。柔肝滋阴虽能止痉，但虚风已生，风为阳，肝以阴为体，以阳为用，治疗过程当体用并调，柔肝体同时镇肝阳、熄肝风疗效更佳。临床使用生龙骨、生牡蛎配伍天麻，共奏镇肝熄风之功。生龙骨镇静安神，平肝潜阳，《本经逢原》载龙骨“其性收阳中之阴，专走足厥阴经”，生牡蛎重镇安神，潜阳补阴。二者相配重镇平肝。HFS患者多心神不安，形动则神不安，故可用生龙骨、生牡蛎安神以镇形。天麻熄风止痉，平肝潜阳，《本草纲目》誉 “天麻乃定风草,故为治风之神药”，《本草新编》言：“天麻，能止昏眩，疗风去湿，治筋骨拘挛瘫痪。”天麻尤善治虚风内风，故通过生龙骨、生牡蛎、天麻镇肝熄风，体用并调。

2.4 虫类通络，标本同治 HFS常患病时间长，逐渐进展，反复难愈，疾病的后期易出现络脉瘀阻。面肌痉挛无论是外感风寒湿，或内在肝血不足，后期都有络脉不通的共性[14]。叶天士曾指出：“久发频发之恙，必伤及络。”痉挛缠绵日久不愈，必然伤及血络。络以通为用，虫类最善通络搜风。苏教授临床治疗HFS时常用全蝎、蜈蚣、僵蚕祛风通络。蜈蚣既可治风又能通络解痉，能搜风解痉，通络止痛，善治痉挛抽搐等病症[15]。《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣其性尤善搜风，内治肝风萌动，……抽掣螈。”虫类药配伍木瓜可平肝益筋通络，温而不燥。颜面部络脉被风邪阻遏，加之久病络瘀，在治疗HFS过程中应在柔肝熄风的同时兼以通络祛风，标本同治。

2.5 慎用风药，随证应变 苏志伟教授治疗HFS有独特的用药思路，认为HFS虽然以肝阴虚风动为主要病机，但临床中患者体质不同，疾病发展阶段各异，五脏阴阳相依而存，应该在从肝论治的前提下辨证用药。如患病日久，阴损及阳或素体阳虚的患者，往往畏风怕冷，在感受风寒时病情加重，应注重温阳，用附子、干姜之品。肝病易及脾，患者兼见食欲减退、乏力等可用人参、白术以健脾益气。若患者阴伤化火明显，亦可清热凉血。苏教授提出在辨证施药过程中应当谨守主病机，阴虚动风致病治疗的关键是要防止风动，择药时应慎用风药。阴虚致病本身最易动风。我们常说的风药，是指具有祛风作用的中药，如柴胡、防风、白芷、川芎、羌活等药物。川芎虽然具有活血行气、祛风止痛的作用，为治疗头面部疾病常用药，但同时也是血中之风药，其性升散，耗散之性会伤阴动血，对于阴虚、血虚的患者有动风之嫌。多数HFS患者伴随情绪异常，合并有焦虑抑郁状态，情志不舒，疏肝理气最常用柴胡，自古有“柴胡劫肝阴”之说，大量柴胡多有发散之功，对于久病不愈者，徒增动风耗血、伤阴之弊。所以，治疗肝阴肝血不足、虚风内动的面肌痉挛应当谨慎使用风药等动风耗血、伤阴之品。

3 典型病例

曹某，女，54岁。2020-12-13初诊。患面肌痉挛8年，发现左侧面颊萎缩1 d，遂来就诊。8年来间断口服卡马西平片、甲钴胺等药物治疗，初期口服卡马西平片治疗后症状缓解，随着疾病的反复发作，患者面部肌肉不自主抽动范围逐渐扩大，且发作频繁，持续时间延长。卡马西平用量为每次0.3 g，每日2次，服药后症状缓解不明显，痉挛仍然频发。症见：左侧面部不自主抽动，以左眼周、左口角为主，时发时止，左侧面颊萎缩，眼部干涩不适，伴有失眠，气短乏力，情绪焦虑，怕冷，偶见头晕，情绪紧张或激动以及寒冷刺激时面部抽搐加重，不思饮食，二便尚可。舌黯，舌下络脉瘀紫，苔白厚腻，脉弦细无力。西医诊断：面肌痉挛。中医诊断：痉证(肝风内动、阳虚络瘀证)。治宜柔肝止痉，温阳通络。予自拟柔肝止痉散加减。药物组成：炒白芍30 g，炙甘草9 g，丹参15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，当归15 g，天麻15 g，酒山茱萸12 g，制附子6 g，细辛3 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，葛根30 g，木瓜9 g，炒白术12 g，人参15 g，石斛20 g。7剂。水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次温服，日1剂。结合针刺治疗，选取面部肌肉痉挛最重部位为阿是穴，采用浅刺挂针法，远端配伍健侧合谷，双侧足三里、血海，嘱患者调息凝神，留针40 min。针刺每日1次，7 d 1个疗程。嘱其避风寒，卡马西平片减为每次0.1 g，每日2次。

2020-12-20二诊，患者服药后左面部抽动发作次数较前减少，左侧面颊的萎缩未改善，睡眠好转，入睡时间缩短，情绪稍改善，纳可，二便可。舌黯，舌下络脉瘀紫，苔白腻，脉弦而少力。患者症状减轻，仍畏寒，在初诊方的基础上调整制附子为10 g，继服14剂，卡马西平片减为每次0.5 g，每日2次，余治疗同前。

2020-01-03三诊，诸症减轻，左眼周不自主抽动较初次就诊时明显改善，不影响生活，睡眠及情绪显著好转，口干，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。停针刺，二诊方基础上减去制附子，加玄参20 g、牡丹皮15 g。停卡马西平片，继服14剂，面部痉挛症状消失，面颊萎缩稍好转，随访1年未见复发。

按：本例患者面肌痉挛已8年，症状呈逐渐加重的趋势。患者情绪焦虑日久，肝气郁结，化火伤阴，耗伤肝血，虚风内动所致筋惕肉瞤。肝开窍于目，患者眼部干涩不适亦为肝阴血虚亏而致。故柔肝止痉散方中以白芍、炙甘草为君药，取经方“芍药甘草汤”之义[16]，白芍味苦酸且性微寒，又入肝、脾二经，长于养血柔肝，缓急止痛；炙甘草味甘性平，入心、肺、脾、胃经，可补脾和胃，益气复脉，其成分黄酮类物质较多，具有抗抑郁、抗炎、减缓心率等作用[14]。二者合用，酸收、甘缓，柔肝养阴。配山茱萸味酸涩，性微温，入肝、肾经，善熄内风，亦可补益肝肾，生龙骨味涩、甘，性平，入心、肝、肾经，生牡蛎性平味咸，入肝、肾经，生牡蛎重镇安神，潜阳补阴，天麻味甘性平，入肝经，三药合用镇肝熄风止痉，共为臣药。 当归味甘、辛，性温，入肝经养血活血，当归中含有藁苯内酯的成分有神经系统抑制作用[17]；丹参味苦微寒，入心、肝经，活血祛瘀，配当归增强活血之力，可得血行风自灭之效，为佐药。患者畏风怕冷，寒冷刺激时病情加重，表明患者阴损及阳，故加制附子、细辛以温阳散邪，附子温补肾中元阳，其性走而不守，通行十二经，使诸药上达于头面，作用于疾病所在部位，且元阳足则正气足，防止感受风寒、内外合邪使得痉挛症状加重。因长期患病，正气虚衰，已出现面颊肌肉萎缩，加人参、白术补气健脾化湿。《别录》记载石斛可以“益精，补内绝不足……长肌肉”，故加用石斛清热益阴。患者舌下络脉瘀紫，佐以全蝎、蜈蚣通络止痉。木瓜可入肝经舒筋通络，葛根具有解肌、引药上行之功，可使得面部肌肉放松，痉挛得解，为使药。在中药汤剂治疗基础上加用针刺疏经通络，选取面部局部穴位为主，疏通面部气血，浅刺挂针法可以降低局部神经肌肉兴奋性。远端配伍健侧合谷穴，可疏通面部气血，调节阳明经气，治疗面部诸疾。双侧足三里调和脾胃，加强气血生化，血海补血活血。联合卡马西平抑制面神经冲动，降低神经核对刺激的反应。针药并用，有效缩短了面肌痉挛的疗程，提高了疗效。

4 结语

面肌痉挛是神经内科的疑难杂症之一，苏志伟教授认为面肌痉挛的发病主要与肝相关，肝阴虚风动是其发病之本也是致病的关键，风邪入络为致病之标。主张针药并用，用药从柔肝止痉论治，结合镇肝熄风、搜风通络、辨证用药来治疗HFS，提出谨防风动是治疗的关键。其主张施针时采用挂针，手法宜轻浅，避免过度刺激面部而加重病情，形神共调可事半功倍。用药时以柔肝之品为君，重视肝体，慎用劫肝阴、动风耗血之品。本病发病特点及症状表现都与风邪相关，柔肝的同时应兼顾熄风。久病顽疾都有络脉不通的共性，故而可使用全蝎、蜈蚣等虫类药来搜风通络止痉。审因辨证是中医的特色，临床中面肌痉挛患者兼证复杂，治疗中不可拘泥于一方一法。患者多合并焦虑抑郁状态，过度紧张焦虑会加重病情，理应兼顾调理患者的情绪，适当心理疏导，改善其生活质量。多年临床经验证实，面肌痉挛从肝论治，针药并用有显著的疗效。