卒中患者的基础睡眠卫生管理探讨

芮茗

卒中和睡眠-觉醒障碍均是常见的神经系统疾病，二者具有潜在的类似危险因素。有研究提示，卒中和睡眠-觉醒障碍呈现双向因果关系并可合并发生[1]。卒中患者常见的睡眠-觉醒障碍有失眠、睡眠需求增多、日间过度思睡、疲劳和焦虑等，上述问题也可联合出现[2-4]。除中枢神经系统疾病外，其他如睡眠呼吸障碍、心肺功能障碍、感染、发热、焦虑和抑郁等也可能诱发或加重卒中患者的睡眠-觉醒障碍[5-10]。目前睡眠-觉醒障碍的治疗主要以药物为主，但长期服用镇静催眠药物会引发依赖性和耐药性，并可能出现记忆障碍、认知障碍、夜间摔倒等不良事件[11]。同时，镇静催眠药物可能还会加重卒中的症状。基础睡眠卫生管理作为非药物干预措施，是治疗卒中患者睡眠-觉醒障碍的有益补充。目前国内外的一些相关指南，如世界卫生组织初级卫生保健中精神障碍的药物治疗指南、日本的正确使用催眠药和停药诊疗指南、美国成人慢性失眠症的临床评价与管理指南以及2018年我国发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南》中均强调帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯的重要性[12-15]。

近年来神经医学和睡眠医学对卒中患者睡眠-觉醒障碍的认识不断深入，卒中的主要防治措施也在不断完善，其中针对卒中患者睡眠-觉醒障碍的基础睡眠卫生管理也越来越受到重视。基础睡眠卫生管理可配合药物治疗，共同构成完整的卒中诊疗体系。卒中患者的基础睡眠卫生管理主要有醒后卫生、入睡卫生、睡眠环境、精神卫生、睡眠习惯、药物管理以及其他相关管理。卒中患者的症状和临床表现呈多样化，应按照患者的身心状态和需求制订个体化的基础睡眠卫生管理方案。

1 醒后卫生管理

人体睡眠觉醒后，身体和精神活动重新开始，血小板聚集性、血压、心率以及儿茶酚胺水平等均有改变。清晨到中午这个时间段中，缺血性卒中、出血性卒中和TIA的发病率均有所增高。醒后卒中占缺血性卒中的8%，在部分国家和地区可高达27%[16]。真实世界的医学数据提示醒后卫生管理具有重要的现实意义。

卒中患者的醒后卫生管理主要是遵循昼夜规律安排每日的起居作息，保持睡眠-觉醒与昼夜节律同步。每日坚持在相同时间起床[17]，定时起床比定时卧床更重要，早起是扭转睡眠-觉醒障碍恶性循环的第1步[18]。醒后卧床时间过长会影响夜间入睡后的熟睡感，因此有研究者认为患者醒后不应过度延迟离床的时间[19]。另外，应避免自己的睡眠总时间超过同龄人群的平均睡眠总时间[19]。加强醒后卫生管理可能会提高卒中警报的全项知晓率[20]。

2 入睡卫生管理

日间思睡和睡眠片段化是卒中患者常见的睡眠-觉醒障碍。睡前需要放松身心，避免兴奋，如出现过度兴奋可不受定时卧床的约束，应在感到确实困倦后才卧床。强烈的入睡意识反而会增强大脑的清醒度，延长睡眠潜伏期[21]。

睡前1 h停止兴奋性活动。睡前3～4 h停止饮用含有咖啡因的饮料。卒中患者应积极戒烟，未能戒烟的患者睡前1 h应停止吸烟。另外，卒中患者应避免饮酒，特别是避免睡前饮酒。睡前饮酒会缩短睡眠潜伏期，减少睡眠前半程的快速眼动睡眠，增加后半程的浅睡眠时间，导致总睡眠时间减少和日间思睡。酒精还有兴奋神经的作用，且个体对酒精的代谢能力有明显差异，镇静催眠药物不可与含酒精的饮料同时服用[22-23]。

部分卒中患者有睡眠呼吸暂停现象。吸烟和饮酒均与睡眠呼吸暂停有关。有研究提示饮酒量与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关，戒烟、减少饮酒和减轻体重均可有效地改善睡眠呼吸暂停的症状。研究还显示，阻塞性睡眠呼吸暂停经治疗改善后，患者的卒中和高血压患病风险也随之下降[24]。

为患者拟定睡前准备工作表，采用个体化的身心放松方法进行入睡卫生管理，如肌腱伸展简易操、按摩、热瑜伽、轻音乐、温水浴以及配合患者喜欢的空气芳香剂等。有研究者认为沐浴可升高人体的表层体温，增大深部体温的下降幅度，缩小这两个体温的差值，诱导深度睡眠[25]。沐浴要在睡前1～2 h前结束，水温不宜过高[26]。泡脚也是睡前调节体温的方法。卒中患者如因身体和客观条件无法沐浴亦可选择泡脚。需要注意的是，上述睡前准备工作有不同的适用条件，也有不同的潜在风险，需在专业指导下实施。

3 睡眠环境管理

睡眠环境包括睡眠空间和社会环境因素，其中社会环境因素是非可视的抽象概念。睡眠空间包括内部空间（寝具内空间）、中部空间（寝室内空间）和外部空间（寝室以外的所有空间），是可视的具体物象。睡眠内部空间包括被、褥、枕头、床单、被褥-人体界面等；中部空间包括寝室四周墙壁、地面、天花板、门窗和室内空间；外部空间包括寝室周边房间、走廊、厕所、浴室、楼梯、居民楼、小区、街道、城区中绿地、城区中河流湖泊以至城区所在的气候带等。

睡眠中部空间的环境因素如噪声、光线、温度、湿度、病房监护装置等也可引发或加重卒中患者的睡眠-觉醒障碍。良好的睡眠环境和睡眠空间可改善卒中患者的睡眠-觉醒障碍[27]。有研究提示，寝室的温度、湿度、噪声和光线等中部空间因素，以及被褥、睡衣等内部空间因素均与睡眠质量有关[28]。将卒中患者安置在相对安静甚至单独的病房中可避免噪声和光线的刺激，降低视觉和听觉的刺激对入睡和维持睡眠状态的干扰程度。良好的室内换气和气流调节可提高睡眠的舒适度，减少寝室内衣物和杂物的储放能降低室内异味和室内挥发性化学物质的产生，降低嗅觉刺激对入睡和维持睡眠的干扰程度。在寝室、洗手间和走廊等人体移动区内安置环墙横杆式扶手，并选用防滑吸音的软质地板材料可预防患者睡眠中途觉醒后下地行走时意外事故的发生。

睡眠外部空间会直接影响中部空间的睡眠舒适程度。位于寒冷或多雨地区的寝室需要提高建材的保温、吸湿、防霉等性能。高性能的人工智能型空调和新型空气净化循环器等可在不同程度上弥补特殊外部空间对中部空间造成的负性影响。外部空间的影响因素还包括寝室所处地区的地理气候以至全球的气候变化。全球气温升高超过1.5 ℃可导致总死亡人数上升及精神障碍、心血管疾病、传染病等的发病率上升。气候变化还导致了易感人群如老人和低收入者的总睡眠时间减少和中途觉醒的增加[29]。

4 精神卫生管理

醒后休养感是身心健康的重要组成部分，失眠或醒后无休养感是心理障碍发生的危险前兆。日间困倦和身心痛苦是抑郁症发生的危险因素，同时，精神和心理状态也会影响到睡眠质量。卒中后抑郁是卒中患者常见的并发症，常与睡眠-觉醒障碍合并出现。评估卒中患者的心理变化和认知状态，可帮助患者纠正对失眠的错误认知或观念。沟通困难或隐藏情绪的患者需要他人耐心引导和鼓励，从而与外界积极地交流[19]。患者的家庭和社会关系可以共建以患者为中心的精神卫生管理支撑体系[11]。接纳承诺疗法、认知形成、睡眠限制或睡前肌腱放松等认知行为疗法可应对卒中患者个体化心理支持和健康教育的需求[30]。有研究显示认知行为疗法治疗睡眠-觉醒障碍的长期疗效优于药物疗法[31]。

5 睡眠习惯管理

睡眠习惯管理可以从记录睡眠日记开始。睡眠日记可帮助卒中患者关注自身睡眠状况的变化，特别是在特殊事件发生时。脑组织不同部位受损可能出现不同类型的睡眠-觉醒障碍，如前脑被盖部受累会出现快速眼动睡眠行为障碍，皮质和脑干部位受累会出现不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）或周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMS），另外，卒中还可诱发医源性睡眠相关性磨牙（sleep bruxism，SB）。RLS和PLMS会增加死亡风险，SB会诱发高血压并增加卒中发病和复发的危险。打鼾、睡眠呼吸暂停、腿痉挛、异常发声、噩梦等也是卒中患者睡眠-觉醒障碍的相关症状，这些异常现象也可通过睡眠日记记录留档。

有研究提示良好的睡眠习惯可减轻睡眠-觉醒障碍的部分症状。规律运动和按时就餐与良好睡眠有关[32-33]。日间至少1 h的适宜体育活动可促进夜间的深度睡眠。睡前剧烈运动会延长睡眠潜伏期，因此应避免睡前高强度的活动[34]。早、中、晚3次按时就餐可减少人体昼夜节律紊乱的发生。日间接受阳光或自然光照射有助于夜间褪黑素的分泌，促进深度睡眠[35]。午睡最迟要在15时以前结束，最好控制在20～30 min以内[36]。

6 药物服用管理

药物管理是睡眠卫生管理中不可缺少的部分。患者自己选择或变更药物的种类、剂量和服用方法，或临时服用他人药物均可能导致不良事件的发生。药剂师的服药前说明和患者自己阅读药品说明书均可帮助卒中患者了解各种药物的药理作用、剂型、安全剂量和服用方法，保障服药行为的安全性。

卒中的临床表现复杂，同时又与各种睡眠-觉醒障碍交错，且互为因果。睡眠-觉醒障碍增加卒中患者的死亡和复发危险。基础睡眠卫生管理这项积极的临床实践活动可提高卒中患者的治疗效果和生活质量，还可能早期发现睡眠-觉醒障碍的其他现象，如RLS、PLMS、睡眠片段化等，为神经和睡眠医学研究提供更多的真实世界的医学数据。目前有关卒中患者睡眠管理的数据有限。探讨卒中患者基础睡眠的卫生管理方法，可为今后持续性地研究卒中患者的基础睡眠乃至特殊睡眠的卫生管理提供借鉴。